医保新政，狙击卷王

出品 | 虎嗅科技医疗组

作者 | 陈广晶

编辑 | 苗正卿

头图 | AI生成

商保创新药目录又进一步。

7月10日，国家医保局发布了一系列关于2025年基本医保目录和第一版商保创新药目录调整的文件。其中显示：7月为创新药申报商保目录阶段；8月到9月为专家评审阶段；9月到10月为谈判、竞价、价格协商阶段；预计10月到11月，两个目录都将正式公布并进入落地阶段。

这意味着业界期盼已久的“医保丙类目录”——商业健康保险创新药目录（简称：商保创新药目录），这回真的要来了。

在6月30日召开的新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾指出，这有利于进一步明确基本医保保障边界，也给商业健康保险留出更多的发展空间。

新的支付方加入可以给价格高昂药品更多市场机会。更多配套政策细节显示，商业保险承接创新药支付得到了医保在数据、定价权威性等全方位的支撑。

商保创新药目录调整过程中，医保部门将充分尊重商业健康保险的市场主体地位，在价格协商等方面，保险公司、行业专家等都将充分参与其中，商保专家有重要决策权。

“这个目录本质就是通过医保在资源、能力、专业等方面的优势，帮助商保、患者、医疗等各方来遴选优质创新药。”医保研究专家仲崇明向虎嗅分析指出，这些产品虽然并不强制商保产品必须配套，但是结合市场需求来看，“谁早干、多干、干好，就取得新领先”。

可以说，商保创新药目录对医药界和保险界都是新的机遇。有数据显示，2024年中国创新药自费市场3200亿元，随着商保加入，到2030年，这个规模将达到1万亿元。

投资市场也确实迅速给出了积极回应——一周之内，创新药概念股增长7.76%，超半数相关股票价格上涨。

只是，在利好背后，并非所有玩家都能获益。

谁获益？

高价“救命药”获得了更多支付机会。

根据国家医保局发布目录调整工作方案，2025年制定的第一版商保创新药目录，将主要纳入超出基本医保定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大，患者获益显著的创新药。入选药品将推荐商保健康险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

具体而言，申报范围包括：符合条件的独家药品，也就是2020年1月1日至2025年6月30日期间获批的创新药（新通用名）和2025年6月30日前获批的罕见病治疗药品，可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录和基本医保目录。

这些药品中，很多是按照医保“50万不谈、30万不进”的不成文规定无缘谈判的，这次终于有上桌的机会了。

其中典型的可能获益的代表，就是细胞疗法。

过去由于价格普遍在百万元一针，这类药品很难普及。可以看到，虽然传奇生物的西达基奥仑赛在海外年销近10亿美元，全球至少有6000名患者用过该药，在国内却面临取消销售和市场团队的局面。最早在国内上市的复星凯特的阿基仑赛，截至2024年在全国治疗的患者数量也只有1000多人。

目前国内获批了6款细胞疗法，曾经冲刺基本目录多年未过，这次或许有机会进入商保目录。

而在罕见病领域，近两年获批的药品有36种，其中近30种是今年上半年获批的，有望成为首批进入商保创新药目录，覆盖戈谢病、重度肌无力等多个受关注的领域。

尽管距离商保真正挑起支付大旗，还很遥远，业界认为，商保更多玩法还是会给创新药机会。比如：阿基伦赛，它能在国内卖出上千针，疗效“对赌”，也就是无效退款等模式，是立了大功的。

而在当下，商保创新药目录加速出台，要真的对产业有支持，也是需要下一番功夫的。

“商保改革或者说商保创新，必须追赶上医药创新的速度。”仲崇明告诉虎嗅。

在过去十年里，中国创新药的发展速度飞快，到2024年，整个市场的估算规模已经有1600亿元以上，同比增长16%。其中绝大部分由医保基金支持——根据国家医保局医保中心副主任王国栋介绍，2024年当年协议期内谈判药品基金支出1000亿元以上。

而这个支出额度，在医保基金增长放缓的情况下，基本上已经触碰到天花板，很难再快速提升。

与此同时，创新药研发管线还在井喷，今年首次还在总量上超过了美国。仅2025年上半年中国就有63款新药获批，国产新药占比约86%。其中，不乏需要用超出医保心目中“合理”范围的定价，来支撑企业继续发展的产品。

也有研究者指出，要想既让更多患者用上药，又鼓励创新药良性发展，多方加入风险和费用共担是非常必要的。商保创新药目录和一些配套政策的推出，给了商保提供更大的空间。

而要想顺利承接，仲崇明认为，这需要商业保险以全链条支持创新药为突破口，结合医保部门释放的合作善意、明确指引，来加速覆盖新医疗、新医药。

具体包括：一是直面临床医患需求、痛点，推出真医疗险，“兑现保险是拿来用的”这一核心价值；二是扶持真创新药，维护患者经济权益、健康权益；三是积极获得医保理解与支持，推出综合赔付率更高、较高的，定价适中的，可持续健康险。

换而言之，超高值药品的利好能否兑现，还要看商保的推进落地情况。而对创新药产业来说，政策引导下，行业的地震也将很快到来。

不亚于“集采”的洗牌将至

实际上，商保创新药目录也是国家医保局和国家卫健委《支持创新药高质量发展的若干措施》的一部分。这份文件给出的一系列新政，除了药企最期待的给予高支付价以外，几乎把所有的利好措施都拿出来了。

“整体上，我认为是在朝好的方向发展。”南京应诺医药科技有限责任公司董事长郑维义博士告诉虎嗅。

不过，这份利好不是对所有人的。在“支持真创新”的宗旨下，一场不亚于集采的冲击和洗牌效应也将随之落地。

国家医保局、国家卫健委此次联合发布的支持创新药新政中，最受关注的还是数据开放的问题。

其中，除了赋能商保的部分——按照黄心宇所说，就是要在确保数据安全和保护隐私的基础上，推进医保数据在商业保险领域的应用，支持商保快速核保理赔，支持开发更多商业健康保险产品等，“实现从’保健康人’到’保人健康’的转变”——还会对研发机构开放医保数据，为其提供在研发方向确定、研发管线布局等方面的支持，这将提高创新药效率，促使他们走差异化创新路线。

“医保数据对企业开放，企业就可以根据数据来进行调研、评判，然后再来决定去研发什么样的药，这对于整个系统来讲，都是利好。”郑维义向虎嗅指出。

客观来说，在医保基金支持下，中国创新药确实在疾病治疗中发挥了重要的作用。

国家医保局官方数据显示，2018年到2024年，中国有149款创新药纳入医保目录。同期，中国肿瘤患者的5年生存率也从10年前的33.3%提高到了2023年底的43.7%，每年多获救的患者约有50万人。

然而，创新药市场蓬勃发展的背面，严重的同质化竞争，以及整个行业新的系统性问题也在曝光。

就在中国创新药出海屡屡传来佳音的同时，药监部门已经有多名干部被调查。

其中，国家药监局原党委书记、副局长陈时飞，于2018年9月接手药品注册、监管相关工作，“行政监督和技术审评”一手抓，颇受器重。他上任当年中国首个PD-1获批，到他2022年8月退休前，中国批了8款国产PD-1/PD-L1药物，很多产品从申报到获批用时不到一年，远低于平均值（约500天）。

这导致国产PD-1/PD-L1药品的年费用降到3万元，仅为同类进口产品年费用的十分之一。这也成为戳破中国创新药投资泡沫的一记迎头暴击。

“这种情况医院也很头疼。”医保部门相关负责人直言，中国现在有20多个PD-1、第三代肺癌靶向药也有7个，对于医院来说同一领域进这么多种药，管理上也有难处。通过医保数据企业可以清晰看到，产品在临床使用的情况，避免同质化竞争。

郑维义也告诉虎嗅，在较为成熟的海外医药市场，同一药物一般不会有超过3家企业研发，因为最大的市场通常会被首个获批的药品占据，第二、第三家还有机会，再之后获批的产品基本上就连汤都没的喝了。

如果说，医保部门公布数据是在给药企打预防针，那么“推动真实世界数据在医保准入、续约方面的应用”就可以说是对已上市内卷药品的精准狙击了。

可以看到，最卷的PD-1已经进入与头部产品拼刺刀争抢空间的阶段了。在激烈的商战中，还曾出现过用藏头诗暗讽对手产品的事件。接下来，这些药品的临床表现将与医保续约挂钩，竞争的残酷程度恐怕又要升级了。

而在新政之外，业界认为，创新药进院，以及医保基金提高支付水平方面，仍然有提高的空间。

比如：从官方数据看，2024年医保基金总支出2.97万亿。其中，通过集中药械采购平台就花掉了9962亿元，追回的被骗医保基金有275亿元，这些资金的总和超过万亿元，创新药支出占比仍然非常小，还有相当大的腾笼换鸟的空间。

当然，游戏规则还会进一步完善，如何平衡药物可负担性和产业发展，将持续考验政策制定者、相关专家的智慧。

本文来自虎嗅，原文链接：https://www.huxiu.com/article/4559018.html?f=wyxwapp