立项指南落地，如何顺利渡过新旧价格项目“转轨期”

随着医疗服务价格项目立项指南（简称“立项指南”）的加速发布和落地，医疗机构收费面临系统性重塑的巨大变化。如何顺利渡过新旧价格项目“转轨期”？准确编制映射关系，加强宣传解读，可以为医疗机构在新旧价格项目“转轨期”提供重要参考和帮助。

国家医保局在发布立项指南时，同步发布了与国家医保医疗服务价格项目和国家卫生健康委医疗服务技术规范项目的映射关系（为便于理解，称为“国家映射关系”）。但由于医疗服务价格长期以来实行各省属地管理，地方价格项目与国家医保医疗服务价格项目不完全一致，因此国家医保局要求各地编制本地化的映射关系，帮助医疗机构和监管部门，在新旧价格项目“转轨期”更好执行、更好监管。

那么，本地化映射关系（为便于理解，称为“地方映射关系”），也就是本地现有医疗服务价格项目的映射关系怎么编才好用？怎么用才正确？产生争议时，稽核判定项目内涵的依据是什么？试以放射治疗类立项指南为例，回答上述三问。

一、地方映射关系怎么编

立项指南，是在卫生健康部门医疗服务技术规范的基础上，对服务产出相同的价格项目进行的“合并同类项”。立项指南“合并同类项”，既有不同步骤的归并、不同术式的合并，也有不同流派的规范，规范后的项目与现有项目相比，变化很大。因此，地方映射关系的编制原则，应以立项指南价格构成、服务产出和计价说明为依据，以国家映射关系为基础，以符合本地临床实际为准绳。

（一）以立项指南价格构成、服务产出和计价说明为依据。放射治疗类立项指南（简称“放疗类指南”）中，“放疗模拟定位”的价格构成，涵盖模具设计与制作、体位固定等所需的人力资源、设备运转成本消耗与基本物耗，同时计价说明里，进一步说明价格构成的“模具设计与制作”包括了体位固定器和剂量补偿物（见下表）。

但国家映射没有体位固定器对应的地方现有价格项目“体架”，并且将剂量补偿物对应的现有地方价格项目“补偿物设计及制作”，映射到“外照射治疗（普通）”。这个映射关系，与国家映射里该项目映射的技术规范项目“水囊/口含器补偿物制备”“发泡胶模具/真空垫制备”脱节。同时地方临床专家一致认为“补偿物设计及制作”，是“放疗模拟定位”环节的工作，“体架”是实现放疗模拟定位服务产出的必需项目。因此，放疗类指南的牵头落地省份（湖南）将“体架”和“补偿物设计及制作”，增加到“放疗模拟定位”的地方映射关系里。

（二）以国家映射关系为基础。编制地方映射关系，不能只映射地方的现有项目。应该根据国家映射关系，对地方没有、但国家已经映射的项目，根据临床新增需求一并纳入地方映射关系，从而提升项目应用前瞻性，提高项目兼容性，减少新增项目申报事务性工作，促进临床技术更新迭代。放疗类指南牵头落地省份，根据临床提出的项目新增需求，将地方没有、国家已映射的“32磷贴敷治疗”“机器人立体定向放射治疗（射波刀）”纳入到地方映射关系。

（三）以符合本地临床实际为准绳。由于现有项目内涵缺失、各地理解有差异，导致临床实际操作与国家映射关系不符的，按照临床实际操作调整映射关系。放疗类指南落地，地方临床专家一致认为，“手术置管放疗”“组织间粒子植入术”实际提供的服务产出，与指南“术中放疗”的服务产出和价格构成不符，而是与“近距离治疗（后装）”一致。牵头落地省份采纳临床意见，将“手术置管放疗”“组织间粒子植入术”调整映射到“近距离治疗（后装）”。

二、地方映射关系怎么用

立项指南的映射关系从无到有，从只映射项目到明确所映射项目与指南项目的关系，映射关系对定价和执行的参考价值进一步提高。以放疗类指南为例，被映射的现有项目与指南项目的关系，分为同主项目/扩展项/加收项收取的项目，以及纳入价格构成的项目两类。这两类情形，应该如何定价，怎么执行？如何使用地方映射关系规范医疗服务行为和价格行为？

（一）被映射的现有项目，与指南项目属于同主项目/扩展项/加收项收取的关系。定价时，指南项目按照现有项目的价格平移定价。执行时，现有项目对照指南项目新价格计费。比如：放疗类指南的“外照射治疗（光子线-调强）”项目，国家映射关系映射的“适型调强放射治疗(IMRT)”，属于同主项目/扩展项/加收项收取。定价时，根据“适型调强放射治疗(IMRT)”的价格进行计价单位转换后平移。执行时，医疗机构开展“适型调强放射治疗(IMRT)”服务，可以按照“外照射治疗（光子线-调强）”的价格计费。

（二）被映射的现有项目，与指南项目属于纳入价格构成的关系。定价时，属于价格构成必需项的，按现有项目价格平移；属于可选项的将可选项目视同一个项目，进行量价加权法平移定价，同时进行计价单位的转换。执行时，由于现有项目只是指南项目价格构成的一个或几个组成部分，不是全部。因此，原则上纳入价格构成的所有项目都做完，才能按指南项目新价格计费，临床个别情况下，因非必要而没有做的，无需强制要求公立医疗机构减计费用。但单独做纳入价格构成的项目，不能按指南项目新价格计费。

比如：放疗类指南的“放疗模拟定位”，映射的6个现有项目都是纳入价格构成。定价时，3个必需项“CT模拟定位”“体架”“面模设计及制作”，以现有价格进行计价单位转换后平移，与3个可选项“补偿物设计及制作”“合金模具设计及制作”“填充模具设计及制作”的量价加权价相加形成新价格。执行时，原则上纳入价格构成的6个项目都做完，才能按“放疗模拟定位”价格计费，临床个别情况下，因非必要而没有做3个可选项中的1个或2个，无需减计费用。但单独做6个项目中的1个，不能按“放疗模拟定位”价格计费。

（三）使用地方映射关系规范医疗服务行为和价格行为。放疗类指南按放疗实施的全流程设置项目，价格构成涵盖体膜制作、模拟定位、靶区勾画、计划设计、剂量验证、治疗实施等从模具设计到出束治疗的多个关键节点。靶区勾画、剂量验证，已分别纳入“放疗计划制定”和“放疗计划验证”的价格构成，与医疗质控要求的医师-物理师-技师三级核查体系一致，更能适应临床诊疗和价格管理需要。也有利于促进医疗机构提高自身服务能力，规范医疗服务行为，提高医疗质量，形成“计划-验证-监控”三位一体的质控链条，有力引导诊疗行为持续走向规范。

放疗类指南落地时，地方临床专家一致认为计划制定和验证，是放疗的必需流程和质控的内在要求，对放疗的治疗效果至关重要。因此，定价时，牵头省份根据地区医务人员次均人力成本，大幅提升了这2个项目的价格。同时通过分析2个验证项目的上年执行情况，发现由于现有价格项目不规范，导致医疗机构开展验证与计划的服务量不匹配，省以下的医疗机构验证的服务量过少。因此立项指南落地后，监管部门需要重点关注大幅提价项目的执行情况。原因在于现有项目“定位验证”和“三维剂量验证”都纳入了“放疗计划验证”的价格构成，定价时，是把“定位验证”现有价格和自主定价的“三维剂量验证”量价加权价相加平移。因此，执行时，医疗机构按“放疗计划验证”收费，必须同时提供定位验证和三维剂量验证的服务，否则基金监管和价格监督可以进行处罚。

三、稽核判定项目内涵的依据是什么

立项指南对每个价格项目都进行了服务产出的描述，对价格构成也有具体的界定，一些特殊情形也在计价说明进行了补充。另外，国家医保局强调，映射关系仅作参考，不作为稽核判定项目内涵的依据。因此，产生争议时，稽核判定项目内涵的依据，有且仅有各地对接落实立项指南发布的政策文件。产生争议时，应该以各地发布文件中价格项目的服务产出、价格构成、计价说明和使用说明，对争议的具体内容进行甄别、判定。

作者 | 周阳辉 李杰英 湖南省医疗保障局医药价格和招标采购处

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张钟文 刘新雨

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