打造医保管理智慧化解决方案

随着医疗机构业务量不断增长、业务场景越来越复杂、医保精细化管理要求持续提升，传统医保管理模式已经难以满足基金监管、医院运营管理和提升患者体验等方面的要求。整合人工智能、大数据等前沿技术，打造医保智慧管理的生态体系，是提升医保服务质效、实现医保基金精细化管理的必然要求。

近年来，浙江大学医学院附属第二医院将“健康为民”的理念融入医院管理各个环节，以技术创新为支点撬动医保管理方式变革，围绕医保结算、云端服务、医保基金监管等方面，打造系统性的智慧化解决方案。

实现系统重构

医院医保办创新构建“智能终端﹢云端服务﹢数字监管”三位一体的智慧医保服务体系，实现了从单点突破到系统重构的跨越式发展。

医保办改革结算方式，为患者提供“无感化”服务体验。医院投入使用的300台第五代智能终端不仅支持医保电子凭证扫码，还可通过“三维身份认证系统”（人脸﹢医保码﹢身份证），将医保结算时间从3分钟压缩至30秒。针对日间化疗患者，医保办运用“缴费预住院、预医嘱”模式，让患者在治疗当天一站式完成化疗及结算，减少患者在院时间。

利用“浙二好医生”App，医保办升级服务流程，落实全周期健康管理。App搭建处方智能流转系统，医生开具处方后，自动触发医保规则引擎进行合规性校验，对1400名医生的在线处方实现100%实时“云审核”。App还上线慢性病管理模块，为12种慢性病的患者提供“智能续方—医保结算—药品配送”闭环服务。患者年均到院就诊次数从6.8次降至2.7次。App打通省、市级医保平台，支持检查检验结果、用药记录等信息跨机构调阅，实现健康档案共享，避免重复检查。

医保办运用大数据分析技术，构建三层次监管体系：一是事前预警，通过机器学习识别异常开药模式，如同医生、同患者、同药品高频出现的“三同”处方；二是事中拦截，对超量用药、禁忌证用药等设置189条实时拦截规则；三是事后追溯，建立医保基金使用“数字画像”，精准定位违规风险点。

数据显示，该体系使医保基金欺诈风险下降42%。考虑到部分老年患者不能熟练使用智能终端，医院推出“银龄通道”，保留20%的人工窗口，配置40名数字导医员，同时在系统上开通“子女远程协助”功能。

创新“三共模式”

医院医保办构建标准共建、数据共享、责任共担的“三共模式”，系统性落实医保支付方式改革，让患者在基层享受高水平医疗服务，同时确保医保基金得到高效使用。

在标准共建方面，医保办分析近5年转诊数据，在技术可行、质量可控的基础上，筛选出36个适合在基层开展的病种，制定《分级诊疗病种医保支付标准》，推进“同病同价”落地基层。在数据共享方面，医保办在5G﹢多院区智能协作平台远程会诊系统嵌入医保即时结算功能，实现住院、门诊及慢特病费用跨省直接结算，通过远程系统完成会诊，降低三级医院床位占用率，间接减少医保基金支出。在责任共担方面，龙泉市人民医院（浙大二院龙泉分院）试点医共体医保总额预付制度，推动分级诊疗落地。

通过标准共建规范行为、数据共享提升效率、责任共担激发动力，医院推动实现患者、医院、医保的三方共赢。

给新技术更多支持

随着医学技术的飞速发展，传统诊疗边界被不断突破。“瓣环上结构”理论、脑机接口、人工智能技术辅助诊疗等新方法、新技术为患者带来希望，但也对医保支付提出了新挑战。

浙大二院作为国家区域医疗中心建设单位，在新技术临床转化和医保支付的衔接环节进行了系统性探索，构建三维评估体系，成功推动“经导管二尖瓣钳夹成形术”等20项新技术进入医保目录。2025年，国家医保局将脑机接口列为重点领域给予支持，医院作为首批试点单位，深度参与脑机接口支付试点，探索可持续的支付模式。

在医疗技术飞速发展的背景下，医保管理需从“被动控费”向“主动价值创造”转型。对此，建议建立“创新技术支付基金”，即从结余基金中提取1%~2%的金额，专项支持突破性技术早期应用，支持高精尖技术发展及高峰学科建设；建议搭建风险共担机制，保障新技术实际疗效与预期相符；建议加快真实世界数据应用，利用区块链技术确保随访数据准确，为支付决策提供可靠依据。

目前，浙大二院正在全力打造下一代智慧医保管理系统，包括搭建实时数据监测平台，接入18个业务系统的300余项数据指标，建立医保基金流动“数字孪生”模型，对异常支付进行毫秒级预警；搭建智能决策支持系统，开发按疾病诊断相关分组（DRG）智能适配算法，自动优化分组方案；搭建资源下沉的“成本—效果”评价模型；建立新技术价值评估机器学习框架。该系统还将能模拟支付政策调整的连锁反应，预测创新技术普及的经济影响，提供优化基金区域平衡的转移支付方案。

文：浙江大学医学院附属第二医院医保办 林敏 张莹

编辑：张漠 李诗尧

校对：杨真宇

审核：管仲瑶 徐秉楠