如皋市精神障碍社区康复服务项目试点实施方案！

如皋市精神障碍社区康复服务项目试点实施方案

为深入贯彻落实国家、省和南通市开展“精康融合行动”部署要求，紧紧围绕精神障碍患者对美好生活向往和全面发展需求，进一步加强服务资源整合和政策协同，统筹优化康复服务体系布局，提升服务质量水平，增强精神障碍患者及家庭获得感，确保到2025年底全市初步建立精神障碍社区康复服务体系，常态化保持康复驿站内康复患者300人，居家康复上门服务患者/家属1000人，有效实现精神障碍患者病情复发率、致残率显著降低，社会适应能力和劳动生产能力明显增强，促进精神障碍患者回归家庭和融入社会。结合我市实际，制定如下方案。

一、主要任务

（一）建立康复服务场所。按照有利于满足康复服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊转介便捷、公用基础设施完善等原则，整合资源设立7个镇（街道）区域性康复服务中心。康复服务中心面积不低于200平方米，内部设有多功能室、技能培训室、心理咨询师、安全室、辅助性就业区、办公室、餐厅、卫生间等。在互不干扰、互不影响的前提下，可充分利用现有服务设施，实现资源共享。

（二）完善基层服务网络。持续发挥“四帮一”（村居干部、社区医生、社区民警、网格员）服务管理机制作用，明确监护责任人，加强排查监测，及时向有关部门报告精神障碍患者及家庭的问题和需求，为精神障碍患者及家庭链接资源、提供帮助。加强社区医生精神疾病及服药知识培训，提升精神障碍患者服药率。强化家庭监护责任，监护人要密切关注患者病情变化，积极配合康复驿站、项目社工、精防医生等开展医疗康复、社区支持等服务，学习掌握相关知识技能，照料患者日常生活，帮助精神障碍患者早日融入社会。

（三）购买精康专业服务。针对精神障碍患者社区康复服务需求，通过项目化购买、社会化实施，以专业的价值观为指导和科学的理论为基础，综合运用社会工作、心理咨询、专业医疗等多种专业方法和技巧，为精神障碍患者及家庭提供医疗康复服务、社区支持服务和就业指导服务。各镇（街道）要统筹辖区资源，支持第三方服务机构提供康复服务。

（四）实施三项服务行动。策划“皋来康 归有望”精神障碍患者社区康复服务项目。一是“幸福来敲门”行动。组织专业力量摸清服务对象底数，了解服务需求与意愿，按照“一人一档”要求分类建档。二是“关爱在身边”行动。围绕提高精神障碍患者服药管理能力、家庭监护能力、生活自理能力、社会适应能力、职业能力，康复驿站提供服药训练、日常生活能力训练、社交技能训练、运动功能训练、药物自我处置技能训练、居家康复和照护技能培训等专业服务。加强与居家康复患者及家属的沟通联系，定期提供探望关爱上门服务，培训指导患者家属协助患者做好居家康复。三是“融入大家庭”行动。加强精神卫生健康方面的政策宣传，营造无歧视社区环境。发挥“五社联动”作用，持续开展“有爱市集”活动，为精神障碍患者及家属提供政策咨询、家庭支持、喘息服务、关爱帮扶等服务。广泛链接社会资源，鼓励引导庇护工场、慈善超市、爱心企业、残疾人之家等单位提供辅助就业岗位，为康复患者及家属提供“家门口”就业机会。

（五）建立专业工作机制。一是机构转介机制。搭建康复站点与医疗机构之间的转介绿色通道，定期对精神障碍患者康复情况进行评估，有问题及时通过绿色通道向医疗机构转介。二是技术指导机制。依托市精神障碍社区康复指导中心开展业务技能培训、研究制定康复服务清单内容、技术标准和规范。专家指导组定期开展项目督导评估，提出意见与建议。三是人才培训机制。加大精神康复人才培养力度，持续落实社会工作者考试通过激励措施，实施直接服务人员培训全覆盖计划。鼓励支持直接服务人员，参加市级以上的专业培训。四是资金保障机制。探索建立“财政托底+慈善补充+低偿收费+机构运营”相结合的项目运营模式，加强资金日常监管，组织绩效评价，保障精神障碍社区康复服务可持续发展。

二、实施步骤

（一）前期筹备阶段（2025年1月份－2025年2月份）。1月份推进建立协调机制，依托市江滨医院成立市精神障碍社区康复指导中心，组建市级专家指导组；2月份推进布局7个区域性康复服务中心。

（二）机构建设阶段（2025年3月份－2025年4月份）。3月份发布精神障碍社区康复服务项目采购需求；4月份确定第三方服务机构，推进7个区域性康复服务中心阵地建设与内部功能布置。

（三）服务实施阶段（2025年5月份－2026年10月份）。5月份确定接受服务对象名单、制定服务计划与方案；6月份面向服务对象提供康复服务。

（四）总结提升阶段（2026年11月份－2026年12月份）。总结试点项目的典型做法与案例，查找不足，制定整改措施，形成经验做法上报。

（五）长效巩固阶段（2027年－长期）。建立可持续发展机制，巩固试点项目做法，确保精神障碍社区康复服务常态化和规范化。

三、强化组织实施

将精神障碍社区康复服务试点项目列入市政府为民办实事项目，市各相关部门、镇（街道）要切实履行责任，结合实际加强政策统筹，强化资金保障，稳妥有序实施精神障碍社区康复服务。市民政局要发挥牵头作用，会同卫生健康、残联和财政等部门加强统筹指导和协调支持，优化机制，完善政策，探索建立可持续发展的精神障碍社区康复服务模式。

来 源：如皋市人民政府网站