本月起，大批药店飞检！

▍来源：药店经理人 作者：酒浅

7月起，大批药店迎来医保飞检，倒查两年半“医保基金使用情况”。

本月起，大批药店开始飞检

近日，湖南医保局发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》（以下简称《通告》），检查时间7月-9月，检查业务范围为2023年１月１日—2025年6月30日期间医保基金使用情况。

根据《通告》，医保飞检检查对象，包括但不限于以下4类：

1.医疗保障基金存在赤字风险的统筹区；

2.住院率畸高或业务量异常增长的统筹区、定点医药机构；

3.药品追溯码采集应用进展滞后的统筹区和定点医药机构；

4.有重点问题线索指向的统筹区和定点医药机构。

其中，针对定点药店，检查重点内容有以下7点：

1.空刷套刷医保凭证骗保问题；

2.无处方或伪造变造处方问题；

3.参与或协助倒卖“回流药”问题；

4.串换医保药品问题；

5.诱导协助他人违规购药问题；

6.聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”以及倒卖“回流药”等问题；

7.聚焦国家医保局印发定点零售药店问题清单，重点核查相关问题自查整改情况。

根据国家医保局《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，从4月起，在全国开展“四不两直”医保飞行检查，定点药店与定点医疗机构是重点对象。

在此背景下，多地发布了医保飞检文件，明确了检查时间和相关要求。药店经理人整理如下：

福建（4月）

时间：4月11日起全面启动省级飞检，检查全程采取 “四不两直” 方式。

内容：覆盖全省各统筹区、四类主体（定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构），重点打击倒卖 “回流药” 和欺诈骗保行为。

河北（5月）

时间：5月-11月完成现场检查，形成飞行检查结果，向被检地反情况，向相关部门移送问题线索。各统筹区开展市级交叉检查，报送检查情况。

内容：重点检查四类主体2023年1月1日至2024年12月31日期间医保基金使用监督管理情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。除接受国家飞行检查的统筹区外，其余统筹区全部纳入省级飞行检查范围。

河南（5月）

时间：5-11月完成现场检查。

内容：定点药店的空刷医保卡、伪造处方、倒卖“回流药”、串换药品等行为成为严查对象。

宁夏（5月）

时间：5月中旬启动 “四不两直” 穿透式检查。

内容：肿瘤、口腔、内分泌等为重点领域，定点医疗机构、零售药店、职业骗保人、经办机构等为重点整治对象，虚假住院、药品追溯码、门特慢病超量开药等为重点方面。

辽宁（6月）

时间：6-10月底开展“四不两直”现场检查

内容：省级飞检范围为全省12个市（不包括本溪、铁岭市）。

检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30-40家零售药店开展现场检查。2025年共组织16组省级飞检，检查医保基金使用范围2023年1月1日至2024年12月31日，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。

药店飞检，注意10个雷区

根据多地飞检曝光的违规案例，结合药店高频违规行为，药店经理人梳理出10个药店飞检最易踩雷的经营行为。

1.药品串换。将保健品、日用品串换为医保目录药品结算。

该行为属于主观恶意骗保，飞检通过药品追溯码和结算数据比对极易发现，处罚最重（直接解除医保协议）。

2.参与回流药销售。收购药贩倒卖的医保药品，用伪造票据“洗白”销售。

国家8月启动专项打击行动，打击“回流药”销售，之前央媒多次曝光“回流药”案例，药店是关键一环，也是重点检查领域。

3.无处方销售处方药。顾客凭身份证号直接购药、系统补录虚假处方、冒用药师签名。

医保飞检通过处方系统日志与监控录像核对，漏洞一查即中。处罚常包括中止协议+质保金扣除。

4.套刷医保卡。虚构交易记录、集中时段大额刷卡等。

大数据系统可精准捕捉异常刷卡频次、时间、金额，认定为骗保直接解除协议。

5.执业药师不在岗售处方药。执业药师未签到或离岗时仍销售处方药，未有审方流程。

飞检突袭时现场取证，该行为属于低级但较为普遍的违规。

6.药品追溯码未扫码上传。进货或销售时未扫码、故意漏扫高价药、伪造追溯码。

本月起全国强制“无码不结”，药店不扫码将禁止医保结算。

7.“进销存”不规范。系统库存远高于实际时，飞检检查人员可能进行深度审计。

8.超医保限定报销。将医保限制的适应症药品纳入了基金结算。药店后台需定期更新医保目录知识库。

9.诱导顾客违规。药店人员对宣称“非医保药可报销”“多刷卡换现金”“额度清零”，顾客举报或暗访录音可作证据，该行为属于主动教唆骗保。

10.整改不到位。药店对过去飞检或自查提出的问题（如处方缺失）未修正。

今年飞检强化“回头看”环节，药店违规整改不到位的，将面临协议中止、信用降级等风险。

点击下方名片，关注药店经理人

稿件沟通：13810145265（微信）