冀连梅 | ADHD（多动症）的诊断是主观的吗？

昨天，一位家长在网上看到一篇“ADHD的诊断是主观的吗”文章，咨询我文章中这句“一个全面的面诊，包括发育史及生活表现的筛查，已足够得出ADHD的诊断”对不对。

我不能说它完全不对，但是很显然，这是一个把复杂的ADHD(多动症)诊断问题过度简化的说法。这一说法不够严谨，我担心它会对家长造成误导。

尤其是当我看到文章下面的两条高赞评论时，更担心了。第一条说“国内大部分医生对ADHD的了解还不如部分自学的患者多”，第二条说“积水潭的医生仅凭图形推理的结果就把我的诊断否掉了，他认为ADHD不可能做得太好，但凭我个人感觉，我应该属于文中的“测试本身并非日常生活中的常见任务，因此感到新奇和兴奋”。这些说法中，隐隐透露着对专业医生的不信任。

我常说，普通人学习医学知识的目的，不是为了自己给自己看病，而是为了形成对医学知识的基本理解和对诊疗流程的理性期待。简而言之，自学医学知识应该成为促进理性决策的工具，而不应该成为自我诊断、替代专业判断的依据。

下面，我结合卫健委发布的《精神障碍诊疗规范》（2020版），美国儿科学会发布的《⼉童和⻘少年ADHD的诊断、评估和治疗临床实践指南》(2019版)，以及美国南加州大学证据评价中心发表的高质量研究《⼉童和⻘少年ADHD的诊断⼯具：系统评价》（2024年），给家长们普及两个常见的儿童和青少年多动症自我诊断误区，以避免误入歧途。

自我诊断误区一：不能全面排除智力发育障碍、焦虑症、抑郁症、双相障碍、发育性学习障碍、抽动症、对立违抗障碍、品行障碍、孤独症谱系障碍等共病或其他病因，错误地把这些病因呈现的注意力不集中、多动或冲动贴上了“ADHD”标签。

我国卫健委发布的《精神障碍诊疗规范》（2020版）在ADHD鉴别诊断中明确指出：“由于注意缺陷多动障碍（即ADHD）的症状无特异性，可见于其他多种情况，因此需要仔细鉴别，包括与正常活泼儿童相鉴别，以及除外各种躯体、神经系统及精神疾病所致的注意障碍”。

也就是说，孩子注意力不集中、冲动、坐不住，究竟是多动症，还是成长过程中的正常行为、其他精神或神经问题、甚至只是比同龄人发育慢？这是专业医生要做的“鉴别诊断”，这个排除环节非常重要，否则容易误诊。而只是自学了多动症一种疾病知识的家长，是不具备鉴别诊断多种疾病的能力的。

以最可能误诊的情形为例，就是按照实际年龄而不是发育年龄评估孩子的症状表现。

美国儿科学会《⼉童和⻘少年ADHD的诊断、评估和治疗临床实践指南》(2019版)中特别提到了这一点，在指南“关键行动声明2”的“风险、损害、成本”一栏（见下图），写了这样一段话：“DSM-5并未明确规定ADHD的诊断症状必须超出其发育年龄（而非实际年龄）所预期的水平，这可能会导致一些发育障碍儿童被误诊。”

你可能很难读懂这段话，因为这里面涉及到了多个专业名词，我逐一给你解释一下什么是DSM-5, 什么是实际年龄，什么是发育年龄。

DSM-5是美国《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》的英文缩写，是当前国内国外诊断精神类疾病的金标准，包括诊断ADHD的标准。是的，你没看错，我说了“国内”，我国《精神障碍诊疗规范》（2020版）中ADHD的诊断标准，参考的也是DSM-5。

实际年龄好理解，是指从孩子出生那一天算起的年龄，它不管孩子学会走路、说话、社交或读书的时间早晚。

发育年龄是以成熟度为度量的“等效年龄”，是指拿孩子运动、说话和交友等能力和其他孩子比，看他在语言、智力、运动、社交等方面大约处在几岁水平，那这个年龄就是孩子的发育年龄。它反映的是孩子在各项技能上的“成熟度”，不一定和实际年龄一致。“早熟”或者“晚熟”的孩子，在行为上都必然会和同龄人不同。

回到美国儿科学会临床指南风险栏中那句话，简单说，就是提醒医生：给孩子诊断ADHD 时，不能教条地照搬DSM-5的诊断标准，不能只拿孩子跟同龄人比，而应该先看孩子真实的“发育水平”，即发育年龄，再判断他的症状是否超出其发育年龄，这样才能避免把诸如智力发育障碍、发育性学习障碍、发育性语言障碍、发育性运动协调障碍、自闭症的孩子误诊为ADHD。

误区二：把诊断工具或者网络上自评量表的评分作为诊断的依据。

当今的互联网环境中，充斥着各种 “自测ADHD工具“和“自评ADHD量表”。我看到有些家长随手在网上填一份量表，看到分数高，就自我诊断孩子得了ADHD，然后带着结果找医生开药。

然而，这些家长不知道的是，任何单一自评自测量表都无法可靠地区分ADHD和其他精神疾病。这是去年发表的《儿童和青少年ADHD诊断工具：系统评价》（见上图）给出的明确结论。

这是一项由美国儿科学会提议、南加州大学证据评价中心开展、用于将来美国儿科学会临床指南更新参考的循证医学证据评价研究。在这项研究中，研究人员在12个数据库中筛查了两万多项研究，最终纳入231项诊断准确性研究，评估了家长、教师及青少年量表、神经心理学测验、脑电图、影像、生物标志物等八大类诊断工具。

研究发现，不同工具敏感度、特异度差异悬殊，一旦需要在临床就诊儿童中区分 ADHD 和其他精神障碍时，表现普遍下降，整体证据强度均评为“低”。因此作者得出结论：目前没有任何单一自评量表或客观测试足够可靠诊断ADHD，仍须由有经验的临床医生整合多方信息与多场景观察作出判断。

所以你看，如果把ADHD的诊断比作拼图的话，患者自评自测评分只是一块拼图碎片，要想拼出完整的自闭症图案，医生还得收集来自老师或者其他信息源的碎片，还得凭借临床经验识别出其它碎片，以及辨别出不是自闭症图案的碎片，这不仅需要具备专业知识，还需要具备临床经验，更需要具备运用当前最好证据解决临床问题的临床思维，这不是普通家长仅凭自学就可以完成的任务。

写下这么多文字，我就是想再次提醒家长们：当你发现孩子有注意力或行为问题时，不要急于贴上“疾病”标签盲目求药，而是要优先从规律作息、运动锻炼、饮食调整以及行为引导等生活方式干预做起，给予孩子充分的成长时间和空间。当确实有诊治的需要时，要带孩子就诊儿童精神科或心理科等正规专科、找临床经验丰富的医生，并在医生指导下对孩子进行全面评估和科学诊治。把专业的事，交给专业的人做，才是守护孩子身心健康的最好方式。