JACC丨一文读懂2025年美国急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南核心更新内容

2025年6月，美国心脏病学会杂志（JACC）正式发布了美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国急诊医师学会（ACEP）/美国国家急救医疗系统医师学会（NAEMSP）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）急性冠状动脉综合征患者管理指南（以下简称“2025ACS指南”）。该指南整合了多项最新证据，取代了之前的多项指南，并旨在加速临床实践中最新推荐的采纳。本文将介绍2025ACS指南的三项核心更新内容。

一、核心主题和重要建议：

该指南特别强调了三个“最重要的信息”，因为它们代表了与之前指南相比最具影响力的改变，并解决了临床实践中已知的不足。

1.双联抗血小板治疗（DAPT）的默认策略（Default Strategy）与出血风险管理

• 默认策略 :在没有高出血风险的ACS患者中，推荐至少12个月的双联抗血小板治疗（阿司匹林和口服P2Y12抑制剂）作为默认策略。这强调了DAPT在ACS患者中的重要性和推荐时长。

• P2Y12抑制剂选择 :在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者中，推荐替格瑞洛或普拉格雷优于氯吡格雷。对于非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，如果血管造影时间超过24小时，可考虑提前使用氯吡格雷或替格瑞洛来降低主要不良心血管事件（MACE）。

• 出血风险管理策略（新亮点）:胃肠道出血风险:对于有胃肠道出血风险的患者，推荐使用质子泵抑制剂。

• 替格瑞洛单药治疗 :对于已耐受替格瑞洛双联抗血小板治疗的患者，PCI后≥1个月推荐转换为替格瑞洛单药治疗，以降低出血风险。 这是一项新的实践改变，旨在平衡缺血风险和出血风险。

• 长期抗凝患者 :对于需要长期抗凝的患者，建议在PCI后1至4周停用阿司匹林，继续使用P2Y12抑制剂（最好是氯吡格雷）和口服抗凝剂。 这提供了针对特定高危患者群体的明确DAPT管理方案。

• 与欧洲指南的比较 :2023年ESC指南也推荐所有ACS患者在阿司匹林之外加用P2Y12抑制剂，持续12个月，除非存在高出血风险。两者在DAPT初始选择和高出血风险患者的单药治疗策略上存在相似之处，但ACC/AHA指南明确推荐了替格瑞洛单药治疗作为一种策略，而ESC指南更侧重于对P2Y12抑制剂降级治疗的考虑。

2.强化降脂治疗，强调非他汀类药物的早期和联合使用

• 他汀类药物推荐 :对于所有ACS患者，推荐高强度他汀治疗，并可选择同时起始依折麦布。 这强化了他汀类药物作为基石治疗的地位。
  
  非他汀类药物的地位显著提升（关键改变）:

• LDL-C ≥ 70 mg/dL :对于已接受最大耐受他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇水平≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的ACS患者，推荐加用非他汀类降脂药物（如依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰、贝培多酸）。 这标志着在高危患者中，更积极地使用非他汀类药物以达到更低的LDL-C目标。

• LDL-C 55至<70 mg/dL :在此类高风险人群中，如果低密度脂蛋白胆固醇水平在55至<70 mg/dL（1.4至<1.8 mmol/L）之间且患者已接受最大耐受他汀治疗，进一步强化降脂治疗是合理的。

• 他汀不耐受患者 :对于他汀不耐受的ACS患者，推荐使用非他汀类降脂治疗以降低LDL-C并降低MACE风险。

• 与之前指南的差异 :之前的指南主要强调高强度他汀治疗，而新指南明确将非他汀类药物作为达到LDL-C目标的重要组成部分，尤其是在他汀治疗效果不佳或不耐受时。

• 与欧洲指南的比较 :2023年ESC指南推荐尽早开始高剂量他汀治疗，并旨在实现LDL-C<1.4 mmol/L (<55 mg/dL)且从基线降低≥50%的目标。ESC指南也推荐在达到LDL-C目标不佳时加用依折麦布和PCSK9抑制剂。两者都强调积极降脂，但ACC/AHA指南在推荐非他汀类药物的早期干预上似乎更为积极。

3. 完全血运重建策略的优先推荐

• 总体原则:推荐在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者中采用完全血运重建策略。这是对多血管病变（MVD）患者管理策略的重大更新，旨在改善预后。

STEMI患者 :

• 稳定患者 :对于选定的血流动力学稳定的STEMI和MVD患者，在成功对梗死相关动脉（IRA）进行PCI后，推荐对显著狭窄的非梗死相关动脉进行PCI，以降低死亡或心肌梗死风险并改善心绞痛相关生活质量。

• 时机选择 :STEMI患者非罪犯病变的PCI可在单次手术中完成或分阶段进行，其中倾向于在单次手术中完成多血管PCI。

• 心源性休克患者（明确禁忌）:在并发心源性休克的STEMI患者中，不推荐在初始PCI时常规对非梗死相关动脉进行PCI，因为死亡或肾衰竭的风险更高。

NSTE-ACS患者 :

• 稳定患者 :在稳定且没有左主干狭窄的NSTE-ACS合并MVD患者中，如果不打算进行冠状动脉旁路移植术（CABG）并正在进行罪犯病变PCI，推荐对显著非罪犯病变进行PCI（在初始手术时或作为分期手术），以降低MACE风险。

• 心源性休克患者（明确禁忌）:在并发心源性休克的NSTE-ACS患者中，不推荐在初始手术时常规对非罪犯动脉进行PCI，因为死亡或肾衰竭的风险更高。

• 与之前指南的差异 :之前的指南在STEMI和MVD患者中，对非罪犯动脉PCI的时机和是否常规进行存在更多争议和选择性建议，而新指南则强烈推荐完全血运重建，并提供了更清晰的时机指导。

• 与欧洲指南的比较 :两者在推荐完全血运重建方面具有相似性。2023年ESC指南也推荐在血流动力学稳定的STEMI合并MVD患者中进行完全血运重建。对于心源性休克患者，两者均不推荐常规对非梗死相关/非罪犯动脉进行PCI，显示出在管理复杂病例中的一致性。

二、其他重要更新和建议：

• 侵入性策略:对于中高危缺血事件风险的NSTE-ACS患者，推荐在住院期间采取侵入性方法进行血运重建。对于低风险患者，推荐常规或选择性侵入性方法进行进一步风险分层。

• PCI手术策略:推荐经桡动脉入路优于经股动脉入路，以减少出血、血管并发症和死亡。对于复杂冠状动脉病变，推荐使用腔内影像指导PCI。

• 微型轴流泵的应用:基于一项试验，在某些与急性心肌梗死相关的心源性休克患者中使用微型轴流泵是合理的，但需要注意出血、肢体缺血和肾衰竭等并发症。

• 红细胞输注:对于非活动性出血的ACS合并急性或慢性贫血患者，将血红蛋白维持在10 g/dL是合理的。

• 二级预防:出院后，二级预防至关重要。建议在启动或调整降脂治疗剂量后4至8周进行空腹血脂检查。推荐心脏康复，并提供居家康复方案选项。

总结

2025年ACS指南在DAPT时长、降脂治疗策略和血运重建策略方面引入了重要的实践改变。指南强调个体化管理，特别关注高出血风险患者的DAPT降级或单药治疗，积极使用非他汀类药物以达到更低的LDL-C目标，以及对多血管病变患者优先采用完全血运重建策略。这些更新旨在进一步优化ACS患者的治疗，降低心血管事件风险，并改善患者预后。

文献来源：Kumbhani DJ, Cibotti-Sun M, Moore MM. 2025 Acute Coronary Syndromes Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2025 Jun 10;85(22):2128-2134.

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