刚刚官宣！2025年医保、商保目录调整马上启动

2025年医保目录调整将按下启动键，第一版商保目录也将面世。

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2025年医保目录调整马上启动

这几类药品有望被纳入/或调出

7月1日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件公开征求意见，2025年医保目录调整在即。

值得注意的是，今年将制定第一版商业健康保险创新药品目录，主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

2025年国家药品目录调整分为准备（6-7月）、申报（7月）、专家评审（8-9月）、谈判/竞价/价格协商（9-10月）、公布结果（10-11月）5个阶段。

与去年相比，今年的准备阶段较晚（去年准备阶段为5-6月），谈判/竞价阶段加上了“价格协商”，而公布结果则可能有所提前（去年公布结果时间为11月）。

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且具备以下情形之一的目录外药品，可以申报纳入基本目录：

2020年1月1日至2025年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品；2020年1月1日至2025年6月30日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化，且针对此次变更获得药品批准证明文件的药品；纳入《国家基本药物目录（2018 年版）》的药品；纳入鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于2025年6月30日前，经国家药监部门批准上市的药品；2025年6月30日前，经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品。

今年的“目录内西药和中成药”删除了“所有目录内西药和中成药均属于调整范围”。提出了3类符合条件的应申报：

以下三类药品可能会被调出：协议有效期内未按约定保障市场供应的谈判药品；近3年未向医保定点医药机构供应或国家医保信息平台上无交易量的常规目录药品；符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条规定的药品。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条规定：

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商保创新药目录同步制定

企业可以同时申报

综合与2024年的调整方案对比，2025年的医保目录调整，针对商保创新药目录作出着重说明，即符合前述基本目录外药品申报条件1或条件5的独家药品，可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录、基本目录。

在2025年医保目录调整的准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段，基本目录调整和商保创新药目录制定同步进行。

在申报阶段（7月），申报商保创新药目录的药品按相应条件进行形式审查。

相关企业需要准备申报材料和摘要幻灯片，内容涉及药品基本信息、有效性信息、安全性信息、创新性信息、公平性信息等，申报摘要幻灯片内容要与申报材料保持一致。需要注意的是，今年谈判材料拟线上填报，申报材料与谈判材料需使用同一账号填报。

申报主体通过国家医保服务平台“2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报模块”(https://fuwu.nhsa.gov. cn/)在线提交申请。网上申报时间为 2025年7 月*日9:00至7月*日17:00(10 天)，到期后申报入口将自动关闭。

申报主体在申报前须按要求进行注册，获取唯一单位账号等信息。申报账号是后续反馈信息、填报和补充材料、签署协议的唯一渠道。

申报商保创新药目录的药品按相应条件进行形式审查。

在专家评审阶段（8-9月），会形成拟调入基本目录（包括直接/谈判/竞价调入等方式）、拟调出基本目录、拟按续约规则处理、拟调入商保创新药目录等方面药品的建议名单，其中拟调入商保创新药目录的药品名单提交商保评审专家进行复评，形成最终意见。

在谈判/竞价/价格协商阶段（9-10月），参与价格协商的商保创新药品按模板提交材料，专家开展测算评估后提出协商价格的评估意见。组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入商保创新药目录，并签署协议。协商规则、具体协议条款将在征求相关方意见后另行确定。

值得注意的是，经专家评审建议既可以调入基本目录也可以调入商保创新药目录的药品，应先开展基本目录谈判，谈判失败的进入价格协商环节。

在专家构成方面，参与商保创新药目录调整的专家主要通过相关部门、行业学协会、商业保险公司和省级医保部门、人力资源社会保障部门推荐，分为评审专家、测算专家、价格协商专家，其中价格协商专家将负责与药企进行现场价格协商。

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续约药品继续加大基金支持力度

2025版医保目录将更强调落地执行

2024年的谈判药品续约规则调整向业内释放了进一步支持创新、稳定企业预期的信号，2025年的谈判药品续约规则在此基础上继续强化。

其中纳入常规目录管理的条件删去了“连续两个协议期均未调整支付标准和支付范围的独家药品”，同时，“截至目录调整当年12月31日 ，连续纳入目录 “协议期内谈判药品部分” 时间达到8年的药品”，按照本续约规则确定支付标准后方可纳入常规目录。

在简易续约部分，针对不调整支付范围的药品和调整支付范围的药品，续约支撑力度均进一步增加。

比如，针对调整支付范围的药品，将因本次调整支付范围所致的纳入支付范围的药品费用预算增加值，与原支付范围的纳入支付范围的药品费用预算和本协议期内实际发生的纳入支付范围的药品费用两者中的高者相比（比值B），在初步支付标准的基础上按以下规则调整，形成最终支付标准。

在2024版的续约规则中：对于10%<比值 B≤100%的药品，支付标准的下调比例同 时与基金支出预算年均增加值挂钩：基金支出预算年均增加值2亿元（含）以内的，按以上规则调整。

年均增加值在2亿元-10亿元（含）之间 ， 支付标准的下调比例增加2个百分点。年均增加值在10亿元-20亿元（含）之间 ，支付标准的下调比例增加4个百分点。年均增加值在20亿元-40亿元（含）之间 ，支付标准的下调比例增加6个百分点。年均增加值在40亿元以上的，支付标准的下调比例增加10个百分点。

在2025版的续约规则中：对于10%<比值 B≤100%的药品，支付标准的下调比例同 时与纳入支付范围的药品费用预算年均增加值挂钩：纳入支付范围的药品费用预算年均增加值3亿元（含）以内的，按以上规则调整。

年均增加值在3亿元-15亿元（含）之间，支付标准的下调比例增加2个百分点。 年均增加值在15亿元-30亿元（含）之间，支付标准的下调比例增加4个百分点。年均增加值在30亿元-60亿元（含）之间 ，支付标准的下调比例增加6个百分点。年均增加值在60亿元以上的，支付标准的下调比例增加10个百分点。

此外，和往年相比，今年的医保目录调整更加注重落地执行。国家医保局、国家卫健委7月1日发布《支持创新药高质量发展的若干措施》的通知指出，鼓励医保定点医疗机构于药品目录更新公布后3个月内召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响创新药配备使用。医保目录内谈判药品和商保创新药目录内药品可不受“一品两规”限制。

接下来，国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整将正式进入准入和申报阶段。

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