“商保目录”来了，是健康险的风口还是渡口？

今天，国家医保局与国家卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称《若干措施》），对于商业健康险而言，最大的看点就是商保“创新药品目录”，为高价值的创新成果开辟了一条市场化的支付通道。

几乎可以说，这是从顶层设计层面，将商保的角色从基本医保的“补充”，推向了创新支付体系的“支柱”。

这对于连续三年被挡在万亿保费关口的健康险而言，是前所未有的机遇，市场无疑是振奋的。

但是，对于长期在基本医保“防火墙”后发展的商保而言，此项政策的颁布，意味着被推向了舞台中央：要直面整个医疗体系中最真实、最复杂的矛盾和风险。

从一纸文本到市场现实，其间横亘着巨大的认知鸿沟、能力差距与体系壁垒。

这，才是商保未来十年真正的考场。

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-Insurance Today-

第七条给了商保一个名分

《若干措施》第七条说：

增设商业健康保险创新药品目录。适应多层次医疗保障体系发展需要，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

“商业健康保险创新药品目录”的设立，意味着保险公司可以围绕这一目录设计和医保有着明显区隔的保险产品，尤其是对于天然带有差异化需求的中高端医疗险而言，这是一个巨大的创新机遇。

第七条还表示：

通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接。

这对保险公司来说是一个挑战。

“确定结算价”，意味着需要强大的精算支撑，既要测算创新药纳入产品后对赔付率的影响，还要想想如何将其成本分摊到保费中，而又不让产品价格过高，失去市场竞争力。

再加上创新药通常费用高、使用人群少、历史数据匮乏，这些都极大地增加了精算定价的难度。

况且，价格谈判必须基于可靠的数据和证据，也就是说，保险公司需要掌握药品的真实世界疗效数据、成本效益分析等信息…显然，这对于保险公司来说有点难。

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-Insurance Today-

最关键的是数据共享

长期以来，医保、医院、药企、商保这四个核心玩家，彼此间存在着巨大的认知鸿沟。

医院渴望商保的支付能力，却对其精算逻辑与风控底线知之甚少，往往提出“保费三百块，既要又要”的错位要求。

商保渴望融入医疗体系，却在分割的IT系统和强大的公立机构面前，感到力不从心，甚至觉得自己是缺乏话语权的“局外人”。

医保希望商保能承担更多社会责任，哪怕短期亏损也要着眼长远，但商保作为商业实体，必须首先考量自身的经营可持续性。

药企可能更多地把商保看成一个销售渠道，前些年热火朝天的“药转保”就是一个典型的例子。

一言以蔽之：彼此抱有不切实际的期待，又对对方的难处缺乏理解。

背后的原因是多方面的、长期的，但最关键的在于，这几路人马，基本可以说是各玩各的。

但要想让这个目录真正运转起来，各方就必须破冰。

解铃还须系铃人，破除一切壁垒的关键，就是要加强沟通，比如share一下数据，坦诚相见。

是故，《若干措施》第一条说，要“支持医保数据用于创新药研发”；第十四条明确表示，要“发挥多层次医疗保障制度体系功能”。

（一）支持医保数据用于创新药研发。加强医疗、医保、医药三方信息互通与协同，做好医保数据资源管理，推动医保领域公共数据资源利用。在确保数据安全、合法合规的基础上，探索为创新药研发提供必要的医保数据服务。依托全国统一的医保信息平台，做好疾病谱、临床用药需求等数据归集和分析，开发适配创新药研发需求的数据产品，支持医药企业、科研院所、医疗机构等合理确定研发方向、布局研发管线，提升创新效率。

（十四）发挥多层次医疗保障制度体系功能。鼓励商业健康保险、医疗互助等将创新药纳入保障范围，推动企业和个人通过慈善捐赠等方式，支持困难群众使用创新药。医保部门对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。

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-Insurance Today-

更深远的影响又是什么

过去市场对商保的认识，就是填补社保的空缺，甚至现在也是这样认为。

从这个视角看商保，就是被动地接收医保退出后留下的市场空间，仍是传统的风险承接者。

但大家都知道，如今医保的压力很大，以后的压力更大，这意味着医院、医药、医保、商保间不能再是“你多点我少点”的简单补充。

事实上，此次《若干措施》推动数据的开放，就是为了把各玩各的这几方人马拉进一个解决问题的场景中去，为的就是更有效地引入市场化力量，去解决那些更复杂、更多元的医疗需求。

这也是商保一直在呼吁的。

不过，不可否认的是，过去的商保基本上是在医保的“防火墙”后做些补充性业务，很多前端的风险把控都由医保代劳了。

比如，医保体系通过其药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，已经预先进行了一轮核心的风险筛选。哪些药品可以报销、哪些治疗手段是合规的，都由医保制定了清晰的规则。商保在此基础上开展业务，无需从零开始对海量的药品和疗法进行医学和经济学价值评估，风险敞口是已知且有限的。

又比如，无论是通过国家谈判大幅降低药价，还是通过DRG/DIP支付方式改革为不同病种设定支付标准，医保实际上都为医疗服务和药品制定了价格基准和控费规则。商保的理赔在很大程度上是基于医保结算后的费用，这使得商保免于直接面对无约束的、原始的医疗服务价格，避免了核心的费用失控风险。

再比如，医保部门对定点医疗机构和医生的诊疗行为有强大的监督和管理能力，以防止过度医疗等不合理行为。这意味着，商保在很大程度上是“搭便车”的，享受了医保管理下的、相对规范的医疗环境，而不必亲自下场对医疗过程进行复杂的监督和审核。

而《若干措施》的出台，特别是“商保创新药品目录”的设立，其核心变化就在于把商保推向了前台，商保需要为目录内的创新药独立承担起价值评估、价格谈判、风险控制和费用审核的责任。

这就是众人看到的《若干措施》对商保重大利好背后的最大挑战。

而这是保险公司没有经历过的。

可能，保险公司们需要整合力量，用更专业、更统一的声音去与药企和医疗机构进行平等的价值对话…要以更具创造性的合作模式，去逐步换取数据共享的信任。

所以，《若干措施》，乃至未来的任何一个事关商保之于医保体系的政策，是不是真的是重磅利好，还将取决于保险公司在“保险+医疗+医药”的深度融合中，扮演了何种角色，又解决了何种问题。

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