2025年底前，山东将全面实现定制型商保异地免申直赔

　　 齐鲁晚报·齐鲁壹点 孔令茹

　　7月1日，山东省政府新闻办举行“抓改革创新 促高质量发展”主题系列新闻发布会，邀请省医保局负责同志等介绍山东深化医保制度改革、更好保障病有所治情况。

　　山东省医保局二级巡视员李伟光介绍，山东省近年来聚焦医药领域痛点难点，在医保支付结算端双向发力，一端联动多元保障方便群众就医，一端直通医药企业降低交易成本。

　　基本医保与定制型商保（惠民保）等同步结算方面，主要是通过整合资源和信息共享等方式，促进基本医保、定制型商业医疗保险等“一站式”查询、结算、赔付，有效减少参保群众“垫资跑腿”，支持商保公司降低运营成本。

　　一是上线基本医保与定制型商保一体化同步结算平台。投保人员医疗费用经基本医保报销后，由同步结算平台自动识别并计算惠民保赔付金额，实现惠民保与基本医保的“一站式”同步结算。截至今年6月底，全省通过“一站式结算”报销3466.69万笔、20.62亿元，惠及626.50万人。其中，仅2024年度，全省通过“一站式结算”报销1098.47万笔、5.79亿元，惠及215.50万人。

　　二是加快推进实现定制型商保异地结算理赔。聚焦投保人员异地就医理赔需求，采取“先试点、后推开，先省内、后跨省”的原则，正积极稳妥推进商保异地免申直赔。会同承保公司持续优化理赔流程，通过调整完善省异地就医系统、商保结算理赔系统，推动时限数据信息准确同步。参保地商保结算理赔系统根据异地就医数据，自动筛选并计算生成理赔结果，投保人无需提交申请材料，由承保公司在规定时限内直接将理赔款打入投保人员的社保卡或个人指定银行账户。目前，济南、淄博、烟台、潍坊和威海5个试点市已打通省内异地结算理赔，正加快扩大城市范围和跨省异地理赔结算，2025年底前将全面实现商保省内异地和跨省异地免申直赔。同时，对于个人信息安全的问题，依托山东医保链，山东在实现医保与商保数据的可信共享的同时，建立了全程监管机制，保障数据安全和个人信息安全。

　　医保基金与医药企业直接结算方面，2021年以来山东省按照国家医保局的部署要求，改变过去由医疗机构向医药企业结算集采药品耗材货款的模式，启动了医保基金直接向企业支付集采药品耗材货款，建成全省统一的药械结算监管平台，实现集采药品耗材货款直接结算全覆盖。截至目前，全省已累计直接结算医药企业货款489亿元，惠及医药企业3445家，结算周期由普遍超6个月压缩至27个自然日，有效降低了企业交易成本，提升了集采药品耗材供应的稳定性，为患者提供了更优质的用药保障。

　　下一步，山东省医保局将持续完善政策措施，优化升级结算平台，推动两项改革更加便民利企。