上海
医保骗保等犯罪4715人被起诉、1156起审结医保骗保犯罪案件审结；新一轮全国医保飞检启动倒计时。
01 最高检首次公布医保骗保起诉情况，多部门协同处理骗保案件
近日，《最高人民检察院工作报告》《最高人民法院工作报告》接连发布，数据显示，2024年，最高检协同国家医保局、公安部等开展医保基金违法违规问题专项整治，起诉医保骗保等犯罪4715人；最高法院审结医保骗保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增长1.3倍。
据赛柏蓝梳理，这是最高检近10年来首次在两会工作报告中单独公布医保骗保等犯罪起诉情况。司法机关对医保基金违法违规问题的监管高压态势进一步升级。
近年来，国家医保局与最高检、公安部等多部门间“线索共享-联合执法-行刑衔接”的闭环机制逐步完善。
2024年3月，最高检、最高法、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确证据固定标准与行刑衔接程序，减少以往因取证困难导致的“以罚代刑”问题。
三部门在指导意见中明确公安机关、人民检察院、人民法院与医保行政部门要加强协作配合，健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，及时发现、有效预防和惩治犯罪。
同时，公安机关与医保行政部门要加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。
今年1月中旬，国家医保局在新闻发布会上表示，2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查。
多部门联合机制的强化意味着违规机构、企业、个人的违法成本将大幅上升，骗保行为也将更无可遁形。
02 国家组飞检启动倒计时，大数据系统模型，精准定位风险点
目前，各级医保部门组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店的医保基金自查自纠工作进入收尾阶段，3月底前结束。2025年4月，由国家医保局对全国定点医药机构自查自纠情况展开的飞行检查将启动。
此次国家组飞检将通过“四不两直”，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的方式展开，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。
自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，将被予以从重处理、公开曝光；医保部门也将按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。
在自查自纠环节，国家医保局就明确各级医保部门要主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。
国家组现场检查环节中，数据分析仍将起到至关重要的作用。
2024年，国家医保局飞行检查定点医药机构500家，其中根据大数据模型线索定向开展专项飞检的机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家，共追回医保资金160.6亿元。
去年4月，国家医保局启动药品耗材追溯码采集工作，到今年年初全国已累计归集追溯码共158亿条，接入88万余家定点医药机构，占比超过定点医药机构总数的94.7%。
新一轮全国飞检依托包括药品追溯码系统在内的大数据平台，可提前锁定触发大数据模型报警的异常结算记录、高频药品流向等风险点，实现“带着问题去检查”，这将比以往的飞检更精准、更容易查明违规情况，“广撒网”式飞检逐步被定向检查取代。
来源：赛柏蓝（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）
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