百万医疗险加速进军中端市场！谁将成为最终受益者？

近期，互联网保险平台蚂蚁保旗下百万医疗险品牌“好医保”系列三款核心产品迎来全新升级。其中，人保健康承保的好医保·长期医疗（旗舰版2025）、好医保·中老年长期医疗（2025版），以及平安健康保险承保的好医保·少儿长期医疗（2025版），全面覆盖成人、中老年、少儿全年龄段人群。

此次升级不仅精准聚焦DRG改革后的医疗消费痛点，更在先进医院网络拓展、前沿药械保障覆盖、健康管理服务深化等关键维度实现突破，让原本立足普惠赛道的百万医疗险，跨界跻身中端医疗险领域并展现出强劲竞争力。

行业专家普遍认为，这一转变不仅是产品层面的升级迭代，更预示着百万医疗险“中端化”浪潮正加速袭来，极有可能重塑健康险市场的现有格局。

与此同时，国家医疗保障局推出的《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》引发广泛关注。该指南明确将药品纳入惠民保及其他补充商业健康保险的情况，列为申请纳入商保创新药目录的必要条件之一。

千亿级的中端医疗险市场能否为中国创新药市场开辟新的增长路径，让人民群众能够“用好药、享好医”，解决创新药繁荣时代看病的痛点，这不仅关乎保险行业与医药产业的协同发展，更牵动着亿万家庭的健康保障。

DRG/DIP支付改革：百万医疗险升级的催化剂

百万医疗险的升级浪潮始于2025年初。1月27日，国家医保局发布《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》，标志着DRG新规正式实施。这项改革通过将临床特征相似、医疗资源消耗相近的病例归为同一组别，并采用“打包付费”的结算方式，促使医疗机构主动优化诊疗流程、严格控制医疗成本。数据显示，在DRG试点城市中，部分医院的平均住院日缩短了1—2天，次均住院费用下降约10%—15%。

这种支付方式的变革对百万医疗险产生了深远影响。作为基本医保的重要补充，百万医疗险以往主要解决高额医疗费用报销问题，通常设有1万元左右的免赔额。然而，DRG改革实施后，医院为控制成本，更倾向使用医保目录内的基础药品和诊疗项目，导致患者实际自付费用降低。统计数据显示，在DRG实施成熟地区，百万医疗险赔付率下降8%—12%，传统百万医疗险的保障效能受到挑战。

为应对DRG改革冲击，百万医疗险纷纷寻求升级之道。今年年初，百万医疗险开创者众安保险率先升级上线尊享e生2025版，全面放开外购药和医疗器械保障范围，处方内的外购药品/医疗器械费用，责任内不限清单、疾病、住院或门诊，且无单独免赔额限制；新增34家私立（民营）医院，质子重离子治疗医院新增6家；特药种类拓展至312种，涵盖257种恶性肿瘤药品（含6款CAR-T，4款NTRK广谱抗癌药），30种罕见病用药，15种海南博鳌类药品，10种白蛋白类药品。对于312种特定药品，责任内按100%比例赔付，赔付总限额600万元等。

而近期升级的百万医疗险“好医保”系列核心产品，则选择从“新技术、新药品、新器械”发力，突破传统医疗险对院外药械的限制，将先进药械清单从202种（199种特药+3种CAR-T）大幅扩展至1501种，覆盖2024年国家药监批准上市的全部新药、指定的大湾区跨境药械及海南博鳌乐城先行区特许药械，且无论院内使用还是院外购买，只要符合保障责任，均可0免赔额、最高100%报销；医疗服务网络进一步扩容，新增北京、广州等9地质子重离子治疗机构；旗舰版产品针对癌症和特定心血管疾病，突破公立医院普通部限制，将340家医院国际特需部（比如北京协和医院国际医疗部、上海瑞金医院特需部）与121家高端私立医院（含北京大学国际医院、北京京都儿童医院等）纳入住院保障范围。

业内人士指出，在DRG改革背景下，保险公司的核心策略是挖掘DRG付费机制下的保障缺口。随着DRG/DIP支付改革的全面推进和药品及耗材集采常态化，医疗服务模式和资源分配格局发生改变，居民对高值药品和创新疗法等优质医疗的需求被进一步激发，中端医疗险市场潜力巨大。

中端医疗险：存量博弈还是市场扩容？

华泰证券研报显示，以纳税人群为基础评估，中端医疗险的潜在客群约为1亿人左右。若渗透率达到10%—30%，件均保费按照3500元计算，每年将为行业带来350亿—1050亿元保费收入，这意味着中端医疗险市场规模乐观估计可达千亿级别。

值得注意的是，与传统普惠型百万医疗险相比，升级后的中端百万医疗险价格出现明显上涨。以好医保·长期医疗（旗舰版2025）为例，30岁有基本医保的男性投保，年缴保费417元；而投保传统的好医保·长期医疗，年缴保费仅224元。55岁有基本医保的女性投保好医保·长期医疗（旗舰版2025），年缴保费2248元；无基本医保则需6136元，且保费随年龄增长，到她60岁时，年缴保费将升至9021元。

经纪公司业务人员反馈，今年中端医疗险咨询量虽有所增加，但实际成单率并不理想，价格仍是主要阻碍因素。有需求的客户多为一二线城市中产人群，他们对经济波动更为敏感。

中再寿险高管坦言，中端医疗险市场正处于快速增长的早期阶段。一方面，受宏观消费需求结构性调整影响，保险作为非必需消费的优先级后置，高价位产品推广遇阻；另一方面，适配DRG付费改革的产品条款复杂程度大幅提升，导致销售效率大幅下降。

人保健康总精算师温家振表示，产品升级需在迭代创新与保障稳定性间寻求平衡。既要让用户及时享受新药品、新药械，又要严格把关，将相对成熟的新技术、新疗法纳入保障范围，确保保障内容稳定。这需要医学专家从需求和药品使用成熟度角度审核，精算部门从专业角度平衡产品可持续性与普惠性，尽可能扩大药品保障范围。

“合二为一”？商业健康险创新药目录呼之欲出

2024年9月11日，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，明确提出要提升健康保险服务保障水平，扩大健康保险覆盖面，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围，并推动商业健康保险与健康管理深度融合。

今年6月9日，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》，提出完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。

6月16日，国家医保局医药管理司组织召开座谈会，就《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》征求意见，正式启动2025年医保目录调整工作，并着手制定第一版商业健康保险创新药品目录。

据知情人士透露，在新版方案中，国家医保局或将主导创新药品目录制定，丙类目录与商保目录未来可能“合二为一”，并计划于年内发布。日前国家医疗保障局推出的《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》要求，申报企业或授权企业若“申报目录类别”选【商保创新药目录】或【基本医保目录、商保创新药目录】，须填写“药品纳入惠民保及其他补充商业健康保险情况”，包括药品纳入情况、产品描述、价格/折扣水平、赔付情况等。

从全球范围看，中国已成为全球第二大生物医药创新国，创新管线占比超全球30%，但实际销售额仅占全球市场的3%。个人自付比例高达27%，明显高于OECD国家约20%的平均水平。数据显示，商业健康险在创新药支付中的潜力尚未充分释放，2024年市场整体规模仅为124亿元。

一旦商业健康保险创新药品目录落地，必将进一步拓展创新药市场发展空间。随着“好医保”系列产品的升级和政策持续发力，商业健康险在多层次医疗保障体系中的角色愈发重要。未来，在市场需求与政策利好的双重驱动下，中端医疗险与创新药市场的融合发展将走向何处，又会给健康险行业竞争格局带来哪些新的变数，值得整个行业乃至社会各界持续关注与深入探讨。

本文源自：中保新知