包头律师张万军教授：雇主责任险型保险诈骗罪的认定

整理：张万军，西南政法大学法学博士，内蒙古科技大学法学教授，内蒙古钢苑律师事务所律师。

入库编号：2025-04-1-141-001

入库日期：2025-06-26

关键词 刑事 保险诈骗罪 雇主责任险 夸大损失的程度 错误认识

基本案情

被告单位重庆东某企业管理咨询有限公司（以下简称重庆东某公司）的实际控制人、具体经营管理人为被告人陈某军，经营范围为人力资源管理咨询、代办社保手续等。重庆东某公司作为投保人、被保险人，某保重庆分公司作为保险人，签订《雇主保险协议》，约定重庆东某公司所聘用的职工因工致伤、残或死亡，对重庆东某公司应当承担的经济赔偿责任，由保险人按照合同约定予以限额赔付；理赔资料应包括投保人或用人、用工单位向雇员已履行赔偿责任的相关证明；被保险人未向雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金；被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔付时可以相应扣减等。同时，协议亦对某保重庆分公司的保险核定及支付保险金时限作出明确约定。

2016年至2020年期间，重庆东某公司投保的雇员发生工伤事故后，该公司即向某保重庆分公司下属理赔部门提交理赔资料，双方在保险项目下按照重庆东某公司已支付的金额减去工伤保险基金已赔付的金额得出差额进行理赔。某保重庆分公司累计向重庆东某公司理赔雇主责任险保险金人民币900余万元（币种下同）。

在部分工伤职工的理赔过程中，被告人陈某军或其安排的公司员工以通过诉讼获得赔偿需要较长时间，且不确定能否最终执行到位为由，诱骗工伤职工与该公司达成金额虚高的赔偿调解协议书，同时要求工伤职工在未实际收取现金的情况下出具现金收据，或者先转账给工伤职工后要求其取出现金交回重庆东某公司，从而形成虚假的理赔材料夸大损失，最后向某保重庆分公司下属理赔部门申请雇主责任险赔付。某保重庆分公司在回访过程中，部分工伤职工反映其收到的赔偿款少于赔偿协议确定的数额，但该公司基于《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同的约定，并未终止向重庆东某公司支付保险金。后某保重庆分公司以重庆东某公司疑似虚假索赔为由向公安机关报案，重庆东某公司则持续通过向保监部门投诉要求尽快理赔，故某保重庆分公司后续仍在向重庆东某公司赔付。重庆东某公司以此骗取某保重庆分公司保险金共计 53万余元。

重庆市渝北区人民法院于2022年10月19日作出（2021）渝0112刑初 1670号刑事判决：一、被告单位重庆东某公司犯保险诈骗罪，判处罚金人民币八万元；二、被告人陈某军犯保险诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月。宣判后，重庆东某公司、陈某军均提出上诉。重庆市第一中级人民法院于2023年3月31日作出(2023)渝01刑终36号刑事裁定：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

本案的争议焦点有二：一是被告单位重庆东某公司、被告人陈某军是否实施保险诈骗行为，某保重庆分公司是否遭受实际损失；二是某保重庆分公司是否陷入错误认识而处分财物。

其一，关于被告单位重庆东某公司、被告人陈某军是否实施保险诈骗行为，某保重庆分公司是否遭受实际损失的问题。保险法第六十五条规定，责任保险的被保险人未向第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。涉案的雇主责任险即为责任保险，保险条款亦作出相同的约定，且明确载明系限额赔付。在实际理赔过程中，某保重庆分公司要求重庆东某公司提供向工伤职工支付款项的凭证，且核定的理赔金额扣除了工伤保险基金已赔付的金额。根据前述法律规定、合同约定及理赔实践，重庆东某公司本应先履行对工伤职工的赔偿义务，再提供真实的支付凭证向某保重庆分公司据实理赔其损失。然而，重庆东某公司却利用其与工伤职工信息不对称的优势签订阴阳赔偿协议，再通过制造虚假给付痕迹等手段夸大赔偿数额，从而向某保重庆分公司理赔超出其实际支付数额的款项。由此获利的差额部分，既非来源于工伤职工赔偿请求权的合法转让，也非该单位提供所谓的垫资、理赔代理等服务的有偿对价，而是某保重庆分公司的合法财产。因此，重庆东某公司、陈某军均实施了保险诈骗行为，造成某保重庆分公司实际财产损失。

其二，关于某保重庆分公司是否陷入错误认识而处分财物的问题。保险法第二十三条规定，保险人收到赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定并按照约定的期限履行赔偿或者给付保险金义务，否则应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。法律作此规定，旨在避免保险人怠于履行给付义务，及时保障被保险人或受益人合法权益。本案保险合同对理赔时限亦作出明确约定。虽然某保重庆分公司在对工伤职工的回访过程中，发现重庆东某公司有少于赔偿协议确定的数额向工伤职工支付赔偿款的嫌疑，并向公安机关报案。但因重庆东某公司多次向监管部门投诉某保重庆分公司拖延支付保险金，且此前在其他法院提起的类似诉讼已获胜诉，某保重庆分公司基于保险法规定、合同约定的理赔时限，为避免被该公司起诉而承担败诉风险，及时向该公司继续赔付保险金。因此，根据现有证据，某保重庆分公司并非在明知重庆东某公司虚假理赔的情况下故意予以赔付，而是系因陷入错误认识而处分财产。根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条的规定，投保人对发生的保险事故夸大损失程度，骗取保险金，数额较大的，构成保险诈骗罪。本案中，被告单位重庆东某公司、被告人陈某军通过欺骗、利诱等手段，与处于弱势地位的工伤职工签订虚假赔偿协议、形成虚假支付凭证，夸大损失再向保险公司理赔，骗取保险金，数额较大，其行为已构成保险诈骗罪。陈某军作为重庆东某公司的实际控制人，系该单位直接负责的主管人员，其行为亦构成保险诈骗罪。

裁判要旨

1.根据刑法第一百九十八条的规定，投保人对发生的保险事故夸大损失的程度，骗取保证金的行为，属于保险诈骗。据此，投保雇主责任险的用人单位利用其与工伤职工信息不对称的优势签订阴阳赔偿协议，并通过制造虚假给付痕迹等手段夸大其赔偿数额，向保险公司理赔超出其实际支付数额的款项造成保险公司损失的，依法认定为保险诈骗。 2.保险公司在雇主责任险理赔核实过程中，发现用人单位向工伤职工实际赔偿的数额可能少于协议数额，但因无法确认是否存在骗取保险金的事实，仍按照合同约定进行赔付的，属于“陷入错误认识而处分财产 ”。用人单位、行为人骗取保险金数额较大，符合刑法第一百九十八条规定的，依法以保险诈骗罪定罪处罚。

关联索引

《中华人民共和国刑法》第198条第1款

《中华人民共和国保险法》第23条、第65条

一审：重庆市渝北区人民法院（2021）渝0112刑初1670号刑事判决

（2022年10月19日）

二审：重庆市第一中级人民法院(2023)渝01刑终36号刑事裁定（2023年3月31日）

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