医保管理新规发布：打造高质量医疗服务新生态

《通知》的出台是应对医保基金收支压力、适应医疗技术发展和满足人民群众就医需求的必然选择，也是我国医疗保障制度改革的重要举措，标志着医保管理向精细化转变的新阶段。

6月24日，国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称“通知”），标志着我国医保管理进入了一个更加精细化、规范化的新阶段。

图片来源：医保局官网

这份文件从入口管理、日常管理和退出机制三个维度，构建起一套完整的定点医疗机构管理体系，旨在提高医保基金使用效率，保障参保人员权益，促进医疗机构高质量发展。在医保基金收支结余增速放缓，以及医疗技术快速迭代的背景下，这一政策的出台既是应对现实挑战的必然选择，也是推动医疗行业转型升级的重要举措。

严管入口、规范过程、强化退出

《通知》主要围绕定点医疗机构管理的三个关键环节展开，形成了一套闭环管理体系。

严把入口管理方面，对新申请纳入医保定点的医疗机构，设置了更为严格的准入条件，必须按规定使用药品耗材追溯码，严禁医务、医技人员“挂证”，影像结果需上传调阅。同时针对非公立医疗机构申请纳入医保定点的，明确了必须执行医疗服务项目和价格的具体要求。为帮助新纳入机构适应医保政策，文件还创新性地设立了6个月政策辅导期，期间医保部门需开展专项辅导工作，对违规问题则采取更为严厉的处理措施。

加强日常管理方面，文件强调强化协议履约管理，明确费用审核、落实预付金政策要求。要求医疗机构配合医保部门推进支付方式改革，禁止转嫁费用。推行“无码不采、无码不付”的平台采购制度，规范医保药品外配处方管理，应用医保电子处方中心，落实医保支付资格管理要求，对相关人员采取“驾照式”记分管理，做好重点人群住院管理，加强对精神疾病、医疗康复病人以及医疗救助对象等特殊群体的监测。

严格监管和退出机制方面，在原有解除协议情形基础上，对部分情形进行了细化和延伸，明确要求持续强化基金监管，推动行行、行刑、行纪衔接。这一系列措施构建了从准入到退出的全生命周期监管体系，确保医保基金安全高效运行。

应对医保基金收支压力与医疗需求变化

国家医保局发布此通知，与当前医保基金面临的挑战密不可分。2020年以来，职工医保和居民医保享受待遇人次均逐年上升，2023年已分别达到25.3和26.1亿次，较2020年合计增长了35.98%。

职工医保和居民医保享受待遇人次，数据来源：医保局官网

金额方面，2023年职工医保基金支出增速达16.4%，显著高于收入增速的10.3%；居民医保基金支出增速达11.8%，显著高于收入增速的4.4%。统筹基金累计结存虽仍有3.4万亿元，但呈现出增速递减的趋势，处于紧平衡状态。随着人口老龄化程度加深，医疗支出刚性增加仍将持续存在。

与此同时，医疗技术的快速发展也带来了医保支付方式的深刻变革。DRG/DIP支付方式改革已覆盖全国95%的病种和80%的医保基金支出，但改革过程中仍面临诸多挑战。如医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，都需要通过进一步规范管理来解决。

此外，随着互联网医疗、医养结合等新模式的涌现，传统医保管理模式已难以适应新的医疗需求。这些变化要求医保管理必须与时俱进，既要保障参保人合理就医需求，又要防范医保基金滥用风险。

差异化应对与高质量发展

《通知》的出台将对医疗行业产生深远影响，尤其是对公立医疗机构和民营医疗机构提出了不同的要求与挑战。

对公立医疗机构而言，政策将进一步推动其精细化管理。公立医院通过加强病案首页质控、优化多部门协同机制，能够更好地适应医保支付方式改革的要求。

对民营医疗机构而言，政策将加速行业洗牌，推动差异化发展。只要找准市场定位，加强内部管理，仍能在新的医保环境下找到发展空间。

政策对两类医疗机构的差异化影响还体现在资金压力上。公立医院虽然对医保依赖度较高，但有财政补贴作为支撑；而民营医院则普遍面临医保回款周期长、资金压力大的困境。在DRG/DIP支付方式改革下，单纯依靠医保数量增长的模式难以为继，医疗机构必须通过提升医疗质量和服务效率来获取医保基金支持。

总体而言，《通知》的出台是应对医保基金收支压力、适应医疗技术发展和满足人民群众就医需求的必然选择，也是我国医疗保障制度改革的重要举措，标志着医保管理向精细化转变的新阶段。

这一政策通过严格规范医保定点医疗机构管理，既保障了医保基金安全，又提高了医疗服务质量，为参保人员带来了实实在在的实惠。在其框架下，医疗行业将走向更加规范、高效、可持续的发展道路，最终实现医保基金安全、医疗机构发展和患者受益的三方共赢。

作者 | 魏思

编辑 | 吴雪