卒中患者如何使用降脂药物？会增加出血风险吗？6个问题说清楚！

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卒中患者降脂用药 与出血风险 一文 详解 ！

撰文：吕雄

血脂异常是脑卒中发生发展的重要危险因素之一。其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每增加1个标准差后卒中风险可增高26%[1] ，且血脂异常者在卒中高危人群中的血脂达标率和治疗依从性低。因此，卒中患者如何进行血脂管理和使用降脂药物是需要重点关注的问题。

卒中患者使用他汀降低LDL-C会增加出血风险吗？

研究指出，脑卒中患者服用他汀类药物治疗的短期疗效显著，不会增加颅内出血情况，有利于患者恢复。高胆固醇是脑卒中发作的危险因素，降低人体胆固醇，也是防治脑卒中发作的关键，而他汀类药物具有降脂作用，在脑卒中高危人群中应用他汀类药物，对于防治疾病发作可达到一级、二级预防作用[2]。

《中国血脂管理指南（基层版2024年）》指出缺血性卒中患者可从降脂治疗中获益。对于缺血性卒中患者，目前中等剂量他汀类药物增加出血性卒中风险的证据不充分，降低LDL-C的获益远大于有潜在出血性卒中的风险。存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL-C目标值不宜过低[3]。

卒中患者可以使用PCSK9 抑制剂来降低血脂吗？

2021年，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布的《缺血性卒中的二级预防临床指南》在治疗高脂血症对卒中的二级预防作用中指出，对于高危的缺血性卒中患者，接受最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍在70 mg/dL以上，使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂预防是合理的[4]。

2022年，西班牙神经病学会脑血管疾病研究小组建议在卒中一级和二级预防中，他汀类药物是首选药物，对于未达到目标值的患者，可加用 PCSK9 抑制剂[4]。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》指出对于他汀类药物不耐受或他汀类药物治疗有禁忌证的患者，根据 LDL-C 水平目标值，可使用 PCSK9 抑制剂[4]。

卒中患者使用PCSK9 抑制剂降低LDL-C会增加出血风险吗？

尽管降低血清 LDL-C水平可以降低缺血性卒中的风险，但是低 LDL-C水平可能导致出血性卒中的潜在风险。ODYSSEY OUTCOMES 试验是一项针对急性冠状动脉 综合征患者的随机双盲试验，患者在急性冠状动脉综合征后1~12个月随机接受PCSK9抑制剂或安慰剂治疗，评估非致死性或致死性缺血性或出血性卒中的风险，中位随访时间为2.8年，结果显示共有263例缺血性卒中和33例出血性卒中；PCSK9抑制剂可降低任何卒中和缺血性卒中的风险，而不增加出血性卒中的风险。另一项Meta分析也指出，PCSK9抑制剂可显著降低全脑卒中和缺血性卒中的风险，而不增加脑出血和神经认知功能障碍的风险[4]。

卒中患者如何设定降脂目标？

以LDL-C为干预靶点,通过评估风险程度确定LDL-C控制目标值：（1）高危者 LDL-C< 2.6mmol/L ；（2）极高危者LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降低幅度要大于50%；（3）超高危者 LDL-C<1.4 mmol/L 以 下,且 较 基 线 降 低 幅 度 要 大 于 50%；（4）极高危患者LDL-C即使在目标值以内，LDL-C水平仍应降30%[1]。

卒中患者如何使用降脂药物？

他汀类药物：不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量增倍时，LDL-C水平进一步降低幅度仅约为6%。他汀类药物可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅会稍增加。中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%~50%时所采用的他汀类药物日剂量[3]。

表1 不同种类与剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度

胆固醇吸收抑制剂：胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布，二者均为口服用药，常规用法均为10 mg，1次/d。与他汀类药物联用时，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低18%~20%，海博麦布进一步降低16%左右。胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。也应关注其与他汀类药物联用时可发生肝酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。

PCSK9抑制剂：依洛尤单抗140 mg或阿利西尤单抗75 mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明显降低达50%~70%，其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂组相似。托莱西单抗150 mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅类似。英克司兰降LDL-C注射一剂疗效可维持半年，常见副作用包括注射部位疼痛或肿块、疲劳感、恶心以及肌肉疼痛等。

卒中患者可以进行降脂药物的联合应用吗？

降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，减少降脂药物的不良反应发生率[5]。目前可选择的主要联合应用方案如下。

表2 降脂药物的联合应用方案

小结

血脂异常与脑卒中发病之间存在明显相关性，降脂治疗与血脂管理是卒中管理的重要环节。早期识别危险因素，并进行积极有效地干预，合理用药，可降低卒中发病率，对于卒中的一级预防具有重要意义。

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参考文献

[1]龚玉婷,徐玉涵,韦捷,等.卒中高危人群血脂管理的最佳证据总结[J].护士进修杂志,2024,39(09):950-956。
[2]贾红芳,叶雪,赵颖,等.他汀类药物防治脑卒中的作用机理、用药指导及不良反应[J].中国药物滥用防治杂志,2023,29(10):1768-1770+1779。
[3]中国血脂管理指南（基层版2024年），中华心血管病杂志, 2024,52：网络预发表。
[4]王翠翠,王舒,肇丽梅.PCSK9抑制剂应用于治疗缺血性卒中的研究进展[J].中国新药与临床杂志,2025,44(03):189-194。
[5]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271。

责任编辑：梦琳

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