波音“门塞事故”调查：制造流程缺陷及监管不力所致

　　美国国家运输安全委员会24日说，波音公司在制造流程中对员工培训和指导不足，以及联邦航空局监管不力，是导致其737 MAX 9型客机在2024年发生起飞后不久机舱门塞（内嵌式应急门）脱落事故的主要原因。

　　据美联社报道，美国国家运输安全委员会历经17个月的调查发现，事发客机在组装过程中进行维修时，固定门塞的4枚螺栓被拆除后未重新安装。

　　调查发现，涉事门塞已在154次航班飞行中逐渐松动，直至最终脱落。波音公司员工告诉调查人员，他们承受巨大工作压力，被迫超速工作并承担不熟悉的任务。24名门组员工均未接受过门塞拆卸培训，仅其中一人曾拆卸过一次门塞，但此人在事发客机组装期间正在休假。门塞重新安装时，门组员工并未参与。

　　美国国家运输安全委员会指出，波音公司缺乏有效安全措施确保门塞正确安装，联邦航空局监管系统也未能发现制造过程中的系统性缺陷。

　　美国国家运输安全委员会主席珍妮弗·霍门迪说，这起事故完全可以避免，因为波音公司早该解决至少过去10年内部审计、报告等多次曝出的生产问题。"导致这次事故的安全缺陷对波音公司和联邦航空局来说本应显而易见……事故未造成人员死亡或重伤，实属奇迹。"

　　2024年1月5日，阿拉斯加航空公司一架波音737 MAX 9型客机起飞后不久，机舱侧面一处门塞脱落。客机随后紧急降落，机上177人全部生还，其中7名乘客和1名空乘人员受轻伤。调查人员检查后发现，本应将门塞固定到位的4枚螺栓缺失。

　　按美国国家运输安全委员会说法，尽管事故发生后波音公司和联邦航空局已经改进培训和流程，但双方仍需加强识别和解决制造过程中风险的能力，以杜绝此类缺陷。该委员会建议波音持续完善培训和安全标准，明确操作规范记录要求，同时敦促联邦航空局加快步伐，确保其审计监管机制能有效应对历史遗留问题和系统性风险。

　　美国联邦航空局在一份声明中表示，自阿拉斯加航空公司门塞事故以来，该机构已彻底改变对波音公司的监管方式，并将继续严格监管，以确保波音解决其系统性的生产质量问题。

　　波音公司在一份声明中说，将认真研究国家运输安全委员会报告中的改进建议。"我们对这起事故感到遗憾，将继续努力加强整个业务的安全和质量。"

　　近年来，波音客机曾多次出现过安全事故。2018年10月和2019年3月，印度尼西亚狮子航空公司和埃塞俄比亚航空公司各有一架波音737 MAX型客机失事，两起事故共造成346人遇难。调查发现，空难原因和该机型新软件系统安全设计漏洞有关。在获取适航认证过程中，波音向美国联邦航空局故意隐瞒这一风险，也未就该软件系统加强飞行员培训。

　　2024年7月，波音向美国司法部承认737 MAX机型在申请适航认证过程中"密谋欺诈美国政府"，认缴罚款并承诺进行整改。

　　今年6月12日，印度航空公司一架波音787-8型客机在印度西部古吉拉特邦艾哈迈达巴德机场起飞后不久坠毁，机上和地面上共270余人遇难。事故原因正在进一步调查中。