普利类明明是降压药，为何要拿来治疗心衰？医生讲清楚

普利类药物明明是降压药，为何要拿来治疗心衰？这是张医生的一位病人家属提出的质疑。朋友们要知道，重症医学科的医生，是最容易被质疑的，不但病人家属会产生质疑，就连自己的同行都会产生质疑。

前不久，一位外院的医生想把他的病人介绍到张医生这里做血液净化治疗，并提出了整套的治疗方案。这本来也没什么，照着做就可以，不过张医生发现，如果按照他的方案治疗，病人会多出一套耗材，这在无形中就增加了治疗费用。为此，张医生调整了一下治疗的顺序，不但降低了医疗成本，还缩短了病人在重症医学科滞留的时间。

但就是这样一个小小的调整，还是引发了对面医生的不满，给张医生的罪名也莫名其妙，叫做不顾病人安全，贪功冒进。病人病情缓解了、医疗花费减少了、家属满意度也增加了，怎么还套上了这么个罪名，莫名其妙。

咱们回到今天的的话题，病人的家属之所以会提出这样的质疑，是因为普利类药物的降压功能太出名了，以至于朋友们忽略了它的其他作用。普利类降压药，学名叫做血管紧张素转化酶抑制剂英文缩写是ACEI，是一类通过抑制血管紧张素转换酶活性，减少血管紧张素Ⅱ生成的降压药物。

它的主要作用机制是通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激肽释放酶-激肽系统，降低血管紧张素Ⅱ水平，从而扩张血管、降低血压，并对心、脑、肾等靶器官实现保护作用。也就是说，这种药物的首要作用是降血压，同时还能对心脏、肾脏和大脑等器官形成保护，更为重要的是，这种保护作用可能是独立于降压效果之外的。

聊完了普利类降压药，我们再来看一看心衰，心衰并非单一疾病，而是心脏结构和功能异常导致泵血功能不能满足身体需求的复杂综合征。张医生常说，与其说它是一种疾病，不如说它是一个结果。所有心脏疾病的最终结局，都是走向心衰。

心肌细胞的损伤是心衰的起点，聊到这里，朋友们要了解一个知识点，人体内有两种不可以再生的细胞，一个是脑细胞，另外一个就是心肌细胞。心肌细胞在损伤以后，因为其不可再生，其位置被无用的纤维组织替代，导致心脏结构发生改变，表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室几何形态改变。这种结构改变是心衰发展的关键病理基础。

当心脏受损，身体会错误地启动代偿机制——肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统会过度兴奋。 这就像在疲惫的工人身上不断抽鞭子，短期看似能增加“产量”，但时间久了，却会加速了心肌细胞的损伤和死亡。这一切都会导致心脏的泵血效率越来越低，陷入恶性循环。心腔扩张了，室壁变薄了，肌肉僵硬了，心脏从一台精密的生命源头，变成了一个千疮百孔的破口袋。这就意味着，谁能打破这个恶性循环，谁就能成为治疗心衰的一线用药。

研究数据发现，普利类降压药能改善心衰病人的症状和运动能力，降低住院风险和死亡率 。张医生在看这些数据的时候就发现，在心衰的病人中，无论是轻、中度，还是重度心衰，无论是否合并冠心病，都可以从普利类药物中获益。正因如此，这类药物成为了治疗心衰的四驾马车之一。

聊到这里问题就出现了，究竟哪些患病的朋友适合应用这类药物来治疗心衰，哪些人又不能使用呢？答案非常简单，对于既往或目前有症状的功能在Ⅱ~Ⅳ级的慢性射血分数减低型心衰朋友，可以选择使用普利类降压药，有助于降低心衰发病率及死亡率，除非存在禁忌证或不能耐受。

不能使用的有3种类型，分别是（1）使用普利类降压药，曾发生血管神经性水肿，并导致喉头水肿者，（2）妊娠期的女性，（3）双侧肾动脉狭窄。在这其中，血管神经性水肿是最为危险的，因其可以导致用药的病人短时间内出现窒息，如果救治不及时，后果不堪设想。

除了上述3种禁止使用的情况，还有一些需要慎重使用的情况：（1）血肌酐>221 μmol/L或肾小球滤过率<30 ml·min-1·1.73 m-2，这是因为这类药物有升高血肌酐的作用。（2）血钾 >5.0 mmol/L，同样道理，此类药物也会升高血钾水平。（3）症状性低血压或收 缩 压 <90 mmHg，本来就是一款降压药，血压过低的朋友用量过大，可能会出现低血压反应。（4）左心室流出道梗阻的病人，比如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病等。

对于适合使用的病人，指南给出的意见是：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。朋友们千万要注意，这个过程中，需要强调个体化，从一开始服药，我们就应该监测血压、血钾及肾功能。特别是每次调整剂量之后，要特别关注这些指标。调整至最佳剂量后，需要长期维持，避免突然停药。

最后，张医生要简单说一下心衰朋友在使用这类药物过程中，容易出现的副作用，主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。

具体处理方式如下：（1）如果肌酐较基线升高超过30%，应减量；若升高超过50%，应停药。（2）血钾>5.5 mmol/L，应停药；血钾>6.0 mmol/L 时，还应采取降低血钾的措施，比如口服钾结合剂。

（3）对于症状性低血压，可先调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；若血钠<130 mmol/L，可增加食盐摄入；必要时暂时减少普利类药物的剂量。（4）发生血管神经性水肿患者终生禁用此类药物。

到这里，今天的内容就基本聊完了，可能很多朋友都看出来了，张医生对于此类药物的兴致不算太高，有点草草收场的意思，原因很简单，自从沙库巴曲缬沙坦出现以后，普利类药物在治疗心衰方面的地位，明显下降了，因为前者表现出的疗效更加优异，所以，张医生的心气不算太高。

聊到这，内容就基本聊完了，可能还有朋友会追问，张医生，你作品中提到的治疗心衰的四驾马车只说了普利类药物，其他的三种是什么？这部分内容有点大，如果朋友们感兴趣，可以在留言区与张医生互动，咱们再安排相关的内容。最近的约稿有点多，咱们尽量往前面安排。

今天的内容就讲到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。