一例羊水栓塞并心跳骤停患者的抢救

作者：西安市人民医院（西安市第四医院）麻醉科张博

患者樊某，女，34岁，身高160cm、体重70kg。既往2020年3月于本院足月顺产一男婴，既往体健，无过敏史、手术史。本次2025年4月11日因停经40+2周孕巨大儿可疑入院待产入院，入院后因过期产3天未见临产征兆随给予普贝生催产时出现宫缩过频，观察产兆，宫颈消50%，宫口未开，胎头高S-3，取出普贝生后给予硫酸镁抑制宫缩，4月12日17:21许，产妇突然出现四肢抽搐、口吐白沫、意识丧失。产科医生考虑子痫抽搐，开辟绿色通道紧急将产妇转入手术室。

17:25患者急诊咬开口器入室，发现颜面部青紫发绀，呼之不应，意识状态昏迷，无自主呼吸，立即行气管插管机械通气，同时连接监护仪血氧饱和度无数值无波形，心电图心率30次/分，非窦性。触摸颈动脉及桡动脉未触及波动，考虑电机械分离，立即行胸外按压。此时胎儿已娩出，发现子宫出血汹涌不凝，考虑羊水栓塞，立即启动羊水栓塞应急预案，呼救，上报总值班。组织产科、麻醉、心内、神内、ICU、产房、新生儿、输血科、ECMO、医务科等相关MDT团队。同时给予阿托品0.5mg，自主心率未恢复，给予肾上腺素100ug，自主心率依旧未恢复，胸外按压的同时开始肾上腺素1mg重复静推（共10mg）。给予肾上腺素的同时我们还给予了氢化可的松400mg；碳酸氢钠250ml；米力农5mg；氨甲环酸2g。约十分钟后自主心率恢复，图一，为自主心率恢复前按压时的监护界面；图二，为自主心率恢复后即刻的监护界面；图三，为恢复窦性心律后的监护界面。此时观察瞳孔已经散大（5mm）对光反射迟钝。

图一

图二

图三

此时子宫已行背带式缝合但依旧出血不止，产科医生行子宫切除。图四为切除后子宫。并同时启动大量输血方案（MTP）

图四

并予以多巴胺联合去甲肾上腺素泵注维持循环稳定。

18:30待循环略稳定后行有创动脉及有创颈内静脉穿刺。

20:00:ECMO开始转机，图五为ECMO转机画面。

图五

全程予以冰帽实施脑保护，图六脑保护画面。

图六

术中输注碳酸氢钠1250ml；葡萄糖酸钙7g，纠正酸碱电解质失衡；启动大量输血方案（MTP）：红细胞悬液69U、血浆7000ml、冷沉淀70U、血小板40U。纤维蛋白原22.5g。冲管用0.9%氯化钠1750ml；ACMO上机后输注羟乙基淀粉500ml；入室后两路静脉通道给予乳酸林格液1000ml。共计输血输液27375ml（1U红细胞悬液按200ml、冷沉淀1U按20ml、血小板1U按20ml、纤维蛋白原1g按50ml计算）图七为输注后的血制品外包装。

图七

经过产科与普外科的联合手术止血操作，凌晨2:25手术结束。全院MDT讨论后决定：观察1小时引流管有无活动性出血，如有出血转介入科行栓塞治疗，如无则转入ICU进一步治疗。术中瞳孔监测变化情况：入室双侧瞳孔散大5mm对光反射迟钝，1小时后双侧瞳孔散大6mm对光反射无，4月12日23时前后查瞳孔有回缩迹象对光反射迟钝，4月13日2:30查瞳孔大小恢复2～3mm，对光反射稍迟钝。观察一小时后无明显活动性出血，转ICU继续治疗。图九患者出室。

图九

诊断

01

羊水栓塞在1926年被首次报道，1941年Steiner和Lushbaugh首次阐述机械性的阻塞的机制，这种机制流行了约二十年[1]。无羊水栓塞的产妇血液中也可检出胎儿组织、羊水成分尸检，约1/4羊水栓塞致死的产妇体内未见羊水成分，羊水栓塞患者的影像学检查：亦不支持有形成分阻塞肺血管。子宫血管内发现胎儿组织成分，超声发现羊水进入心脏,不能作为羊水栓塞的诊断依据[2,3]。故现在主流的观点并不支持机械梗阻学说。目前认为羊水栓塞是宫腔内物质进入母体循环而导致促炎介质系统异常激活，类似于全身类过敏反应综合征[4]。羊水栓塞的诊断目前尚无国际统一标准和有效的实验室诊断依据,建议的诊断标准如下，诊断羊水栓塞需以下5条全部符合[5]：

1. 急性发生的低血压或心搏骤停。

2. 急性低氧血症:呼吸困难、发绀或呼吸停止。

3. 凝血功能障碍:有血管内凝血因子消耗或 纤溶亢进的实验室证据,或临床上表现为严重的出血

4. 上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或 产后短时间内(多数发生在胎盘娩出后30 min内)。

5. 对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。

该患者入室无自主呼吸，心跳处于电机械分离状态，复苏过程中反复心跳骤停，术中监测凝血FIB(血纤维蛋白原)及HGB(血红蛋白)如图十所示：

发生在普贝生助产时，不能用其他原因解释，故诊断明确。床旁心脏超声提示（右心功能障碍）有助于鉴别羊水栓塞与其他类似羊水栓塞的情况如严重的过敏反应[4]。该患者做了围术期超声下监测提示右心室大，如图十一：

图十一

治疗

02

1．高质量心肺复苏：当发生羊水栓塞相关心跳骤停时，应当立即提供高质量心肺复苏至关重要。包括标准基础心脏生命支持和高级心脏生命支持方案。胸外按压应当注意的是：尽量减少胸外按压中断；避免长时间脉搏检查（不超过5～10秒）除颤后立即恢复胸外按压，每2分钟更换施救者以避免疲劳；复苏过程中子宫的侧向移位。YafenWu等[6]为一例羊水栓塞患者实施了开胸的心脏按压，从而救治成功。这位患者在复苏过程中因为胎儿已经娩出，故嘱产科医生将手伸进腹腔触摸腹主动脉搏动，这样有助于检验胸外按压的有效性，节省检查时间。触摸腹主动脉搏动这个方法，个人觉得在处理有羊水栓塞复苏期间是值得推广的技术。

2．复苏期间用药：肾上腺素有助于自主循环复率的首选用药，3～5分钟肾上腺素1g，并不建议大剂量肾上腺素[7]；联合血管加压素、类皮质醇可能获益；不推荐常规使用Ca剂和碳酸氢钠[8]。这位患者在复苏期间除了开始给予肾上腺素100ug，其后共给予10mg，约1分钟1mg剂量略大，复苏的同时静脉滴注氢化可的松400mg，即联合了类皮质醇可能有一定获益。第一个治疗量的碳酸氢钠是在心脏自主节律恢复后给予的。

3．呼救与多学科协作：一旦怀疑羊水栓塞推荐多学科密切协作参与抢救处理，及时、有效的多学科合作包括产科、麻醉、呼吸、重症、心脏、血库、新生儿对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要[5]。我们在救治的过程中汇报医务科启动了包括产科、麻醉、心内、神内、ICU、产房、新生儿、输血科、心外ECMO、超声等相关MDT团队。

4．稳定循环：中国产科麻醉专家共识指出当出现循环系统受累、低血压时，快速建立畅通的液体输注通路，必要时留置中心静脉导管，进行有创血流动力学监测，积极进行液体复苏，并根据临床指征合理选择血管活性药物，推荐药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等[9]。羊水栓塞诊断与处理专家共识指出针对低血压，应使用去甲肾上腺素或血管加压素等药物维持血压[5]。我们选择了去甲肾上腺素联合多巴胺的方案。去甲肾上腺素的泵注剂量为0.05-3.3ug/kg/min，2-5ug/kg/min，较高剂量多巴胺可能同时激动α、β受体导致心动过速而影响右心充盈，选择了中等剂量的多巴胺（2-5ug/kg/min），这与指南基本一致。

5．解除肺动脉高压：羊水栓塞通常会发生右心室严重扩张且运动减弱，室间隔向左心室偏移。应避免低氧血症、酸中毒和高碳酸血症，因为这些情况会增加肺血管阻力，加重右心衰竭。可通过使用多巴酚丁胺和米力农等正性肌力药物来改善右心室输出量。这些药物还会引起肺血管扩张。西地那非、吸入或静脉注射前列环素以及吸入一氧化氮可直接降低肺血管阻力[4]。而这些药物在降低肺血管阻力的同时有降低体循环阻力的风险故使用需谨慎。该患者在复苏初期给米力农5mg10分钟缓慢静推，参照说明书米力农应当给予负荷量25-50ug/kg，缓慢10分钟静推，维持量0.25-0.5ug/kg/min泵注，美国母胎医学会建议的剂量为0.25-0.75ug/kg/min泵注。由于使用经验不足我们的负荷剂量略大。图十二为急性右心室衰竭病例中常用药物的推荐剂量。

图十二

6．激素治疗与液体复苏：目前认为羊水栓塞宫腔内物质进入母体循环而导致促炎介质系统异常激活，类似于全身类过敏反应综合征[4]。我国约72%严重过敏反应的患者使用糖皮质激素进行治疗，糖皮质激素是使用最为广泛的急救药物，但由于糖皮质激素起效时间缓慢，对于初始症状和体征作用甚微[10]。糖皮质激素用于羊水栓塞的治疗存在争议。基于临床实践的经验,尽早使用大剂量糖皮质激素,应作为有益的尝试[4]。地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12~24h），并非首选，宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松，也可静注甲泼尼龙。图十三为指南给出激素使用剂量。本例患者我们在复苏初期给予了氢化可的松400mg，剂量相对较少，值得注意。液体复苏以晶体液为基础，常用林格液。在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，否则很容易引发心力衰竭、肺水肿，且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒血症的诱因之一。给患者入室后两路静脉通道分别给予林格液500ml，ECMO建立后应心外科医师要求给予羟乙基淀粉500ml，该患者虽然没有大量输液但，快速的大剂量输血依旧难以避免心衰、肺水肿。

图十三

7．新的循环支持策略：（VA-ECMO）羊水栓塞发生后,对于血管活性药物无效的顽固性休克孕产妇,进行有创性血流动力学支持可能是有益的.体外膜肺氧合(ECMO)策略已经在多个病例报道中被证明是有效的。因此,在初步复苏干预无反映的情况下,可考虑VA-ECMO[5]。然而美国母胎医学会认为VA-ECMO在羊水栓塞且常规复苏措施无效的情况下已有报道。VA-ECMO使用抗凝药物可能会加重严重凝血障碍且有活动性出血的患者的出血情况。VA-ECMO羊水栓塞管理中仍存在争议，并不被常规推荐[4]。Aissi, James S等[11]回顾性分析巴黎皮提耶-萨尔佩特里埃医院、法国南锡大学医院08-21年间的2857名使用ECMO救治患者中，其中54名产妇。有10名羊水栓塞患者。他们得到的结论是对于例如他们这样经验丰富的中心，ECMO挽救的妊娠期灾难性羊水栓塞患者的存活率为70%，持续出血、需要大量输血和DIC不是ECMO的禁忌证，应当快速启用ECMO。Jaya-Bodestyne等[12]回顾了新加坡总医院，13～23年期间4名羊水栓塞的患者中，其中3名使用量ECMO。他们认为迅速启动VA-ECMO。与仅提供25%～30%心排血量的传统心肺复苏相比，ECPR可以优化氧合并改善终末器官灌注。这可能有助于减少长时间昏迷带来的并发症。我们在患者的救治过程中也启用了VA-ECMO，我们的患者入室后双侧瞳孔散大5mm对光反射迟钝，1小时后双侧瞳孔散大6mm对光反射无，4月12日23时前后查瞳孔有回缩迹象对光反射迟钝，4月13日2:30查瞳孔大小恢复2～3mm，对光反射稍迟钝，这可能除了脑保护外得益于VA-ECMO提供了更好的氧合。

8．处理凝血功能障碍：早期进行凝血状态评估尽快启动大输血方案（MTP)。羊水栓塞引发的产后出血、DIC往往较严重,应积极处理,快速补充红细胞和凝血因子(新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等)至关重要,尤其需要注意补充纤维蛋白原。同时进行抗纤溶治疗,如静脉输注氨甲环酸等[5]。目前大量出血的管理分为大量出血标准化方案，MTP和目标导向的输血方案TTP。目前，MTP大都借鉴创伤领域的研究成果，产后大出血的循证医学证据较少。四川大学华 西第二医院回顾分析了该院2007年至2012年15例产后大出血孕产妇的临床资料，红细胞、血浆、血小板输注的比例为1∶1∶0.5，血小板输注比例偏低。不同国家、地区、医院MTP不同，目前大多数方案推荐红细胞、血浆、血小板达到类似全血的比例（1∶1∶1），如按国内血液成分剂量，则为红细胞10U、新鲜冰冻血浆1000ml、血小板1个治疗量的比例输注。随着实验室和床旁检测技术的发展和应用，目前更推荐TTP（即“缺什么补什么”），根据患者具体情况和实验室检测结果补充相应血液制品[13]。该患者我们输注红细胞悬液69U、血浆7000ml、血小板40U接近1:1:0.5。然而因为情况紧急我们并未使用目标导向的输血方案。

9．处理凝血功能障碍（冷沉淀、纤维蛋白原、氨甲环酸)严重的早期低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原<2 g/L）在出血1000ml时发生率约为5%，与胎盘早剥、羊水栓塞以及伴有脓毒症和子痫前期的严重出血相关。在任何产科情况下，低纤维蛋白原血症都可能意外发生。在输注红细胞之前，可能需要早期使用冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物，并在出血持续时重复给药在如果持续出血且纤维蛋白原<2 g/L，血栓弹力图显示K值延长、α角缩小并伴有明显出血时可输注纤维蛋白原或冷沉淀[14]冷沉淀不仅含有纤维蛋白原而且含有ⅩⅢ因子；10U的冷沉淀相当于4g外源性纤维蛋白原；4g外源性纤维蛋白原可提高内源性纤维蛋白原1g。氨甲环酸可以抗纤溶、减少总失血量当产科大出血时三小时以内给予1g推注大于十分钟。30min后可给予第二剂。该患者我们共给予冷沉淀70U、纤维蛋白原22.5g、氨甲环酸2g。图十五为术中凝血变化。

图十五

参考FIB的变化我们相当于提供了约(28+22.5)÷4≈13g的内源性的纤维蛋白原。

10．产科处理：在羊水栓塞导致心搏骤停后，指南建议在妊娠≥23周的胎儿存在的情况下立即分娩。子宫切除不是必须措施，如遇大出血、危及产妇生命切除子宫应果断[5]。

11．其他：羊水栓塞的处理还包括充分的监测，纠正酸碱电解质失衡，脑保护，亚低温治疗（亚低温，即将患者体温降至32℃至34℃之间持续12～24小时，已被美国心脏协会推荐，以提高良好的神经功能预后率并降低死亡率。现行指南建议对心搏骤停患者进行目标温度管理，目标温度为32℃至36℃）[4]。患者在该围术期实施了有创血压监测，间断检测了血气分析、凝血、血常规、肝肾功能电解质（由于有创动脉不慎脱出，再次建立困难后续血气分析来源于ECOM）。并进行了全程的脑保护亚低温治疗。气道管理方面给予了6-8cmH2O的PEEP减少血管外肺水。减轻肺水肿。图十六为围术期的血气变化。纠正酸碱电解质失衡共计输注碳酸氢钠1250ml；葡萄糖酸钙7g。

图十六

阿托品、联合昂丹司琼、酮洛酸氨丁三醇的A-OK的治疗方案在不典型性羊水栓塞的治疗中也有报道[15]。当出现可疑羊水栓塞时也可使用。自体血液会输也被写进了产科输血指南[13]，然而个人认为自体血液会输存在加重或导致羊水物质进入母体的风险，如要使用最好通过医院伦理委员会批准。

经过ICU的继续治疗术后第十八天的我们在腹部神经阻滞麻醉下为患者实施了腹部切口的清创缝合图十七为术中画面。

图十七

术后三十三天康复出院图十八为出院前拍摄。

图十八

总结

在羊水栓塞患者抢救过程中，高质量心肺复苏是关键救治环节。除恢复自主循环外，需同步实施抗过敏、抗休克、抗DIC治疗，并维持呼吸循环系统稳定，以降低多器官功能衰竭风险。多学科协作（MDT）的早期介入亦至关重要，肺动脉扩张、及时终止妊娠、早期启动大输血方案等关键措施需及时果断实施。目前临床实践中，羊水栓塞救治普遍存在关键措施实施不足、启动延迟的问题。随着国家"二孩""三孩"生育政策的持续推进，高龄及高危孕产妇数量呈上升趋势，羊水栓塞发生风险可能进一步增加。作为麻醉医师，需持续强化专业知识学习，深入掌握羊水栓塞从识别、诊断至治疗的全流程核心要点，确保在羊水栓塞等急危重症救治中保持冷静、规范处置。

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