血浆内出现大块「银耳状」不明物？当护士 20 年第一次遇到！

来源：丁香护士 （转载已获授权）

「这究竟是什么物质？」旁边实习生脱口而出，「要我说，这像是银耳羹里面的银耳！」

真有点像银耳，实习同学的比喻很形象。笔者从事近 20 年来，首次碰到通过膜型血浆分离器分离出的、如此大直径的不明物！

那么，血浆里「银耳」从何而来？

图一：已从全血分离出的、进入漏血监测壶里的血浆

图二：胆红素吸附罐入口管内不明物

案例回顾

患者，男，27 岁，因呼吸困难由感染科转重症医学科治疗。入科诊断：重症肺炎，脓毒血症，慢加急性肝衰竭，病毒性肝炎。

入科相关实验室检查：总胆红素 194umol/L，直接胆红素 147umol/L，谷丙转氨酶 113.1u/L，谷草转氨酶 119.6u/L。入科后建立人工气道机械通气联合俯卧位治疗改善呼吸功能，予人工肝治疗改善肝功能。

不存在外来血浆

也并非血浆本身含有？

本次采用双重血浆分子吸附系统（DPMAS）来降低患者胆红素。该患者的治疗其实都在反复处理自身血浆，所以，不存在由外来血浆带入而导致的说法。

图三：DPMAS

目测这颗大「银耳」最大直径约1.5 cm（1 cm=1000um），即使早已形成，侧孔直径平均 0.3um 的膜型血浆分离滤器也不可能分离出来；其次，倘若患者血浆本身含有这么多大团状物质，在血液循环时一定会堵塞血管，将很快致使患者动静脉栓塞而亡。

由此，也可排除患者血液里本来就存在这些「银耳」团状物的谬论。

那到底是什么病？笔者不由思考。值班医生自言自语：这很可能是「冷球蛋白血症！」

所谓的「冷球蛋白血症」

是个什么病？

该病症指血液中存在低温时（通常低于 37℃）会沉淀或凝胶化的异常免疫球蛋白（冷球蛋白），当血液样本在室温或更低温度下放置或处理时，这些冷球蛋白就会析出，形成沉淀或絮状物。

若将血液样本在 37℃ 水浴中复温 30-60 分钟，絮状物可溶解消失。

冷球蛋白血症主要发生在与丙肝、乙肝、HIV 感染相关的患者及与自身免疫性疾病相关的患者中。本案例患者，确实属于冷球蛋白血症高发人群。

患者出现「冷球蛋白血症」

关键问题在哪？

结合该患者的 DPMAS 治疗，因为其异于常规的单膜血浆置换术，不需要额外补充血浆进行交换。分离出的血浆需要回收并未弃去，且在治疗过程中，未使用到机器加热板。

其温度变化过程是：患者的血液在 25℃ 左右室温环境时，开始分离出血浆。此时分离出的血浆可能还带有体内血液的余温，约 35℃ 左右；然后，血浆继续进入漏血监测壶（内含预冲的生理盐水，其温度低于室温 25℃）。

短时间内约 10℃ 的温度差使冷球蛋白迅速沉淀，形成絮状物，并且随着时间的延长，絮状物滚雪球式的越来越大。

操作中，护士早期因絮状物过少，治疗中机器无报警，未能尽早介入。直到机器跨膜压突然增高到 140 mmHg，出现跨膜压过高报警，护士才去仔细观察管路。

这也是治疗 1.5 小时左右，才发现血浆内异常物质的原因。

当 DPMAS 进入到治疗状态，由于胆红素吸附器入口管路被像「银耳」一样的絮状物堵塞，跨膜压立即开始报警。血浆无法进入到胆红素吸附器，最终只能无奈结束本次治疗。

总结

本案例给笔者带来了新的警示，也在此提醒各位同行：一定要重视血液净化中所有液体（全血、血浆、置换液、透析液、冲洗液）和体外循环管路的保温。

严格维持温度在 37℃ 左右，必要时使用医用输液输血加热器，将体外循环管路塞进设置温度 37℃ 左右的加热管内，尤其对于冷球蛋白血症高风险人群。

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