医保DRG2.0视角下，关于医疗机构“特例单议”管理的思考

原创徐飞 李侃 医管通

医保DRG2.0时代变革

自2019年以来，国家医保局相继发布了DRG分组1.0版和1.1版、《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》等系列文件，使医保支付方式改革再次迎来重要革新，也正式进入2.0时代。

伴随“大医改”持续深入推进，医疗服务逐步回归医疗价值本身，医保支付方式改革也随之动态调整。可见，DRG2.0版分组方案中的“特例单议”机制，既是DRG改革的“气口”，也是医疗机构高质量发展的重要“拐点”，纷纷“翘首企足”。

“特例单议”机制解析

特例单议，也称“特病单议”。具体来讲，就是医保管理部门为鼓励医疗机构收治疑难危重、病情复杂以及医疗资源消耗远高于DRG/DIP（病组/病种）支付标准的患者，而建立的一种医保补偿机制或诊疗兜底机制，防止医院推诿患者，进而维护和保障人民群众正常的就诊秩序，增强医疗机构收治这些特殊患者的信心和底气。同时，针对“住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗”等不适宜按DRG/DIP标准支付的情形，医疗机构可自主申报特例单议。

2023年初，市医保局牵头启动DRG 1.0版试点工作。次年在本市医保统筹区的三级、二级综合医院扩围DRG 1.1版，并于2025年1月全面启动DRG 2.0版。当然，从“特病单议”到“特例单议”，医疗机构和临床医生都不“陌生”，特例单议申诉比例也由原来的0.6%升至2.0%。但从组建申诉专家库，建立严苛申诉审核机制方面，对医疗机构来说又是“物是人非”，医院如何将“特例单议”机制“用好用活”，也成为当前推进DRG支付改革的重要“命题作文”。

应对策略之“3-3-1”

依据两年多DRG试运行和正式运行经验来看，医疗机构要以“三个统一”为主线，“三个优化”为路径，“一个提升”为目标，用好“特例单议”管理机制，实现“效益与质量”的双驱动，真正做到“关口前移”。

应用“三个统一”机制

一是统一培训，医疗机构要建立统一步调的培训机制。不仅要把政策理解到位，传达到位，也要让行政职能科室、临床一线的医务人员都了解医保支付对于复杂病例有特殊渠道和申诉机制，要充分理解“特例单议”内涵，玩转DRG2.0。

二是统一申报，医院医保办作为连接医疗机构与医保部门间的重要桥梁，工作人员要主动帮助临床科室确定申请特例单议的病例，并协助临床医生按程序申报，切实摒弃“怕麻烦、怕审核”的畏难情绪或消极心态。

三是统一审议，医疗机构各临床科室要设置DRG工作专干，建立院内统一的医保审核评议标准，按要求及时上传相应的病历资料，由医院的医务、医保、质控部门完成初审，并将审核通过的结果提交至上级医保部门，最终由市医保专家库专家审核“特例单议”，并生成合规的申诉“清单”。

探索“三个优先”机制

虽然申诉的比例在不断提升，从0.6%到2.0%。但对综合医院来讲，如何在学科之间统一调配2.0%比例的份额也成为一个巨大挑战。因此，要在学科、技术、集采政策上建立好优先平衡机制，破解分配难题。

一是学科优先，医疗机构要建立学科间资源消耗相近的“特例单议”申诉优先机制，即资源消耗相近、结算倍率接近病例申诉时，应优先考虑到ICU、急诊医学科、创伤中心、卒中中心、胸痛中心等急诊急救五大中心科室，这些科室的患者多以复杂危重症或多学科联合诊疗为主，急诊急救资源消耗量大。同时也要将一部分“特例单议”比例份额留给重点专科科室，刺激各学科在国家级、省市级重点专科创建上的积极性，主动性。

二是技术优先，医院在“特例单议”申诉时，要综合考量其整体的技术优势，重点倾向介入技术优势发展、微创技术成熟推广以及在技术创新、科研成果上有突破的科室“绿灯通行”。

三是采购优先，要关注“国家集采”政策，药品和高值耗材的集中带量集采，在很大程度上减轻了患者疾病经济负担，降低了一些病例的药耗占比。但部分特殊耗材仍未纳入集采，使得一些病例的结算倍率过高，药械使用占比高，要给予优先和倾斜比例，如“主动脉支架、外周支架”。

实现“一个提升”目标

“特例单议”是鼓励医疗机构收治特殊、危重患者而建立的一种医保补偿机制、诊疗兜底机制，不是所有“超支病例”“高倍病例”都能有机会纳入申诉。医务、医保、价格管理、财务作为医院的管理部门，要把好关口，不能“一概而入”，切实将“特例单议”申诉机制和医疗质量紧密关联起来。针对“低风险死亡”“非计划再次手术”“住院超30天”涉及“医疗纠纷、投诉”的病例要严格审核，谨慎申报。同时也要加强数据分析，通过医疗质量大数据，重点筛查“同一次住院手术编码超过6个”“同一次住院四级手术编码超过2个”“诊断超过15个”的病例，以DRG支付方式改革为契机，倒逼医疗机构提升医疗服务质量，激活医疗负性事件的主动管控能力，促使医疗机构的各项质量指标不断向好，助力医院高质量、健康可持续向前发展。

总之，在医保DRG2.0时代，“特例单议”机制不仅消除了医疗机构收治危重病人的后顾之忧，也让临床医生能够更多关注临床诊疗本身，更好地服务广大患者。但是如何用好用活“特例单议”机制，也需要医疗机构结合自身特点进行不断探索和实践，才能发挥医保支付方式改革的正向激励作用，维护广大人民群众的健康权益，使医保基金获得高效、合理使用，实现“医保患”三方共赢的改革目标。