从学科发展看糖尿病管理：87%患者在基层，这些破局策略必看！

*仅供医学专业人士阅读参考

聚焦基层糖尿病管理，共探破局之道。

当前，我国糖尿病形势严峻，患病率达12.4%[1]，且超六成患者合并超重或肥胖[2]。目前，87%的患者于基层医疗机构就诊[3]。然而，基层糖尿病管理面临诸多困境，如患者认知不足、依从性差、经济负担重，以及医疗资源配置不均、诊疗能力有限、信息化不足等，导致血糖达标率仅35%[4]。在此背景下，提高基层管理水平刻不容缓。为进一步推动糖尿病管理重心下移基层，落实分级诊疗，由阿斯利康公司与“医学界”合办的基层糖尿病学科发展峰会于2025年6月14日在大连市隆重召开。大会主席由大连医科大学附属第一医院杜建玲教授担任，并与众多专家学者就相关问题进行了深度探讨。

图1：会议现场

基层糖尿病管理现状白皮书聚焦管理痛点，多维度探索破局路径

杜建玲教授围绕《基层糖尿病管理现状白皮书》，对我国基层糖尿病管理现状与痛点开展了解读。目前我国糖尿病管理面临双重核心痛点：血糖达标率仅35%以及2型糖尿病（T2DM）患者中肥胖共病率更高达60%[4]。与三甲医院相比，基层要解决内分泌专科医生密度、糖尿病诊疗设备配备率、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）/钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）药物可及性、糖化血红蛋白（HbA1c）达标率和随访管理覆盖率均较低等难题。此外，基层管理还存在资源配置不均、患者分层管理不足、支付能力差异等症结。杜建玲教授指出，摆脱困境需从学科共管、标准化路径升级与创新入手。同时，及时遵循指南更新及升级“武器库”，以精准策略推动基层糖尿病管理落地。

图2：杜建玲教授解读基层糖尿病管理现状

DRG/DIP支付改革下，T2DM患者管理优化路径

上海市第十人民医院曲伸教授围绕《DRG/DIP支付改革下，T2DM患者管理优化路径》展开深度分享。曲伸教授表示，当前我国医疗保险基金面临收入增速放缓、支出增速加剧的双重压力，且基金利用效率低、地区间不平衡问题突出，为此，我国加速推进DRG/DIP支付方式改革。

图3：曲伸教授讲解T2DM管理优化路径

曲伸教授指出，DRG/DIP改革正推动T2DM管理向“预防-治疗-并发症管理”全流程优化转型，T2DM管理重心逐步下移基层，基层需通过标准化路径建设、亚专科设立等提升诊疗效能。针对T2DM长周期治疗费用与医保压力的矛盾，需采用三级预防策略（图4），尤其是并发症管理，数据显示，伴并发症T2DM患者年直接经济负担较无并发症者高出71.5%[5]。

图4：T2DM的三级预防策略[1]

在诊疗策略升级方面，曲伸教授指出固定复方制剂（FDC）相较自由联合治疗可显著降低疾病治疗费用（图5）[6]，且治疗依从性好。曲伸教授还介绍了上海市第十人民医院“科研协作、科室联合”的案例，内分泌科通过智能化、现代化建设及医、技、护、检专业化发展，推动临床科教研同步发展。

图5：相较自由联合，使用FDC可显著降低糖尿病患者治疗费用[6]

聚焦“糖胖共管”，共探基层T2DM患者减重治疗新策略

中国医学科学院阜外医院陈燕燕教授剖析了基层T2DM患者超重或肥胖管理现状。当前，我国超重率和肥胖率均呈上升趋势，全国≥18岁人群超重、肥胖比例分别为34.3%、16.4%[7]。超重/肥胖人群的糖尿病患病率明显高于体重正常人群[8]。为此，国家启动“体重管理年”行动。陈燕燕教授表示，糖胖共病的核心在于胰岛素抵抗，肥胖是代谢失衡的起点，胰岛素抵抗则导致代谢失衡加剧。针对血糖和体重管理的现状，陈燕燕教授提出“五部曲”减重策略（图7）[1，9，10]，包括生活方式干预、降糖药物选择、胰岛素治疗需联合至少1种兼具减重作用的降糖药物、降糖治疗后体重控制不理想者可考虑辅助使用减重药物，以及肥胖的成人T2DM患者在采用生活方式及药物治疗后血糖仍然控制不佳者建议行代谢手术治疗。

图6：陈燕燕教授分享基层T2DM患者减重策略

图7：T2DM患者减重策略“五部曲”[1，9，10]

降糖减重药物新进展，多靶点突破引领治疗革新

中山大学附属第三医院曾龙驿教授分享了糖尿病治疗领域的最新进展。曾龙驿教授指出，糖尿病管理正从单纯降糖向心肾结局保护转变。同时，早期联合治疗血糖达标率高于单药治疗，且可缩短达标时间[11]，带来长期获益。在药物治疗选择上，具有减重或心肾保护作用的新型药物成为焦点。SGLT2i药物由于具有独特的排糖机制，不仅可显著降低HbA1c及空腹血糖，还能有效减少糖尿病肾病患者心血管死亡风险及肾脏不良事件风险[12，13]；GLP-1RA及GIPR/GLP-1R双激动剂则通过调节食欲、胃排空等机制，使高基线体重患者体重下降。曾龙驿教授强调，随着多靶点药物研发与治疗理念升级，糖尿病管理需更注重个体化策略，需结合患者BMI、心血管风险等因素选择药物，以实现血糖控制、体重管理与心肾保护的多重目标。

图8：曾龙驿教授分享糖尿病治疗最新进展

复方制剂助力基层糖尿病管理，3+3法则破解困境

沈阳市第七人民医院甘宇教授则为破解基层糖尿病诊疗困境提供了新思路。甘宇教授点出基层管理面临糖尿病认知率低、血糖控制率低、治疗依从性差和合并并发症者医疗成本高等多重挑战[14-16]。针对这些痛点可采取“3+3法则”，以精准分层、个性化评估、动态监测为核心原则[1，2]，实施层面通过三步骤落地：用药路径，患者教育和随访管理。具体而言，精准分层需综合患者血糖、代谢、共病及经济状态；个性化评估涵盖HbA1c、体重、腰围、BMI、心血管危险因素、估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）等指标，并考虑药物的可及性；动态监测则包括HbA1c、体重、腰围、BMI、心血管危险因素及eGFR/UACR等（图10）。甘宇教授指出，对起始HbA1c≥7.5%或合并肥胖、心肾疾病者可选SGLT2i/二甲双胍FDC，同时强化患者自我管理，并通过随访管理改善患者指标，提升患者对疾病的认识。

图9：甘宇教授分析基层糖尿病诊疗困境

图10：基层临床实践的"3+3"法则，推进精准诊疗[1，2]

讨论环节

讨论环节中，大连医科大学附属第一医院杨郁教授、明光市人民医院闫波教授及浏阳市中医医院廖尚上教授分别分享了T2DM患者合并肥胖及多重风险因素综合管理策略及治疗方案优化的经验。

图11：讨论环节，从左至右依次为杜建玲教授、廖尚上教授、闫波教授和杨郁教授

杨郁教授结合自身的工作经历，分享了基层糖尿病管理感悟。由于药物选择局限、患者自我管理意识不足、基层医护人员认知不足等多重原因，基层患者病情重、知晓率低、依从性差，存在多病共存、用药复杂等问题，且易受偏方影响。对此，基层医生需加强患者教育；提升理论水平，学习基层糖尿病诊疗指南；同时优化治疗方案，使用FDC简化用药，提高患者依从性。

廖尚上结合浏阳市患者特点分享了基层糖尿病精准管理经验。浏阳市糖尿病患病率高但达标率低，糖尿病防治中心成立后，采取“抓两头放中间”策略，即聚焦早期诊断、分型及晚期并发症管理，中间日常管理下放。在治疗上，临床优先为患者选择兼具降糖、心肾获益及减重的药物。

闫波教授基于该院针对糖尿病管理的建设和措施展开了分享。该院开展院内、院外一体化管理，通过全院血糖管理认证，落实“全院一张床”，对其他科室糖尿病患者主动预警、查房管理、药物使用指导等。在门诊管理上，开展血糖调节、动态血糖监测等延伸服务；同时通过微信群、“糖友”群进行线上管理。

小结

我国糖尿病管理重心下沉基层，但基层面临患者认知不足、依从性差、医疗资源配置不均等多重困境。本次基层糖尿病管理大会上，专家围绕管理现状指出，需通过多学科共管模式、标准化路径升级及DRG/DIP支付改革适配破局。治疗理念已从单纯降糖转向心肾结局保护与“糖胖共管”，降糖减重、改善心肾结局、提升依从性，成为了基层管理糖尿病的重要手段，助力破解基层管理难题。

参考文献：

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[2]中华医学会内分泌学分会. 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识. 中华糖尿病杂志，2016，08(11):662-666.
[3]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会, 等. 中国全科医学,2024,27(32):3969-3986.
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[16]Liu X, et al. Front Public Health. 2023;11:1062903.

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