北京
淮南市凤台县以医保智能监控系统为核心抓手，通过“院端实时提醒、经办智能审核、稽核精准执法”三维联动机制，全面重塑医保基金监管流程，为守护群众“救命钱”打造智能化、精准化、全链条的坚实屏障。
前端预警，院端信息系统实时监控，筑牢违规行为“防火墙”。该县拓展身份识别、视频监控等功能，严格执行实名制就医购药规定。全县定点医疗机构全面升级身份核验系统，配备人脸识别终端及视频监控设备，确保就医购药“人证合一”，源头杜绝“假病人”“假病情”。将医保规则库深度嵌入医院HIS、药店管理系统，对超频次检查、超限定用药、超范围收费等高风险行为进行实时弹窗干预，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保支付政策，规范医药服务行为，确保诊疗、检查、用药合法合规合理。健全管理制度，加强内控管理，全面准确记录，及时将药品耗材的采购、使用价格、数量等“进销存”情况和医保基金结算清单等监督管理、协议管理所需的全量信息数据报送医保经办机构。县医保部门动态监测价格波动与异常流向，使监管视野穿透至医药供应链末梢。
中端拦截，经办智能审核全覆盖，拧紧基金支付“安全阀”。充分运用医保智能监控系统，对定点医药机构申报费用进行全面审核，实现医疗费用智能审核全覆盖，严把医保基金支付审核“第一道防线”。全面完成县域内150余家定点医药机构端事前提醒、事中预警等系统接口改造及联调联试工作，实现智能监控系统100%覆盖。加强医保费用信息的收集、归类、分析，进一步建立健全医保费用线上初审、复核、申诉、核实、审批、处理、反馈等环节的内部管理机制，合理设置每个环节审核内容、办理时限等，推进审核自动化和材料电子化，规范自由裁量、堵塞审核漏洞。建立“系统初筛——人工复核——争议会审”三级审核机制，压缩单笔结算审核时限，提升审核质效。对通过智能监控系统发现并核实的违规申报费用，依照协议约定予以拒付，并将拒付费用情况及时反馈定点医药机构。
后端闭环，大数据精准稽核，锻造监管执法“手术刀”。充分运用医保智能监控系统，针对不同类型、不同级别的定点医药机构开展医保数据筛查，确定年度重点监管领域；及时分析研判智能审核发现的疑点信息，精准实施日常稽核、现场检查和行政执法，提升医保基金监管的智能化、精细化水平。建立“系统预警——现场稽查——信用惩戒”联动机制。定期梳理日常稽核和现场检查中发现的违法违规问题，切实将医保智能监控系统的应用结果与医保基金结算支付、医保协议履行、医保信用管理等情况直接挂钩。(郑兆双 常开胜)
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