职工超出医保范围用药，费用谁来出？

外卖骑手小刘在送餐途中与吕女士的电动车相撞，交警判定小刘全责。小刘所在公司为其投保了雇主责任险附加第三者责任险，在赔偿吕女士20万余元后向保险公司理赔，却被保险公司以“非医保用药不赔”为由拒赔部分费用。这笔医保范围外的药费，究竟该由谁承担？

案件焦点：一张保单背后的“自费”之争

保险公司依据保单特别约定辩称：医保目录外的药品和项目属于免责范围。而公司方则强调：法定赔偿项目应全赔，且保险公司既未指明非医保金额，也未证明存在可替代医保用药。

法院判决：模糊的拒赔理由不成立

上海虹口法院经审理认为：

1.事故发生在配送工作中，属于附加第三者责任险保障范围；

2.“非医保不赔”属免责条款，需保险公司明确提示说明才生效；

3.关键点在于：保险公司未能举证具体非医保金额及超出医保同类费用标准！

最终，法院判决保险公司全额支付20余万元保险金，该判决已生效。

案件启示：破解“非医保不赔”三大争议要点

一、“非医保不赔”条款是免赔理由吗？

并非如此！该条款本质是免除保险人部分责任的格式条款。根据《保险法》第17条，保险公司必须对这类条款进行显著提示和明确说明，否则条款无效。

二、法院如何审查此类拒赔理由？

核心依据是最高法保险法解释（三）第19条：

1.费用是否超同类医保标准？
医疗费即便超出医保目录，只要未超过同类治疗医保费用标准，保险公司仍需赔付。

2.谁来证明“超标”？

举证责任在保险公司！其需证明：

✅ 医保目录内有同等疗效、安全性的替代药品/项目；
✅ 实际费用显著高于医保同类标准。
（若举证不能，则按实际费用赔付）

三、如何减少此类纠纷？

法律依据：

《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条

当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

案例来源：上海市虹口区人民法院