糖尿病患者围手术期地塞米松该如何应用？又有新证据

在围手术期境中使用地塞米松很常见，因为它已被证明可以减少术后恶心、疼痛和阿片类药物的使用。然而，对于糖尿病患者来说，对高血糖和感染风险的担忧导致了对应用它的犹豫不决。

最近一项大型系统综述和荟萃分析的新发现，以及新的决策工具，为临床医生应对这一复杂问题提供了清晰的方向。

为什么会有这样的担忧？

地塞米松是一种已知会引起暂时性高血糖的皮质类固醇，它通过增加肝脏糖异生和减少外周葡萄糖利用来实现这一点。

虽然这种高血糖在非糖尿病患者中通常是轻微且自限性的，但它会在已经面临伤口愈合不良、手术部位感染（SSI）和其他与高血糖水平相关的并发症风险增加的糖尿病患者中引起警报。

既往，临床医生在指导糖尿病患者使用地塞米松时可参考的数据有限。大多数研究要么排除了糖尿病患者，要么未报告针对该人群的具体疗效结果。这种证据缺失导致临床实践中采取保守态度，许多医生在该人群中完全避免使用地塞米松。

新证据说了什么

Jones 等人（2024年）进行的一项系统性综述分析了16项随机对照试验，涉及2592名糖尿病患者，以确定围手术期使用地塞米松是否会增加并发症的风险，特别是感染风险。

关键发现：

• 手术部位感染（SSI）风险无增加：荟萃分析发现，接受地塞米松的患者与未接受者之间感染率没有统计学上的显著差异。

• 复合不良事件风险降低：地塞米松与总体不良事件的显著减少有关，包括呼吸并发症、住院时间延长和心血管问题。

• 地塞米松改善了以下结果：减少了术后恶心和呕吐（PONV）、降低了疼痛评分、缩短了住院时间、减少了呼吸并发症

值得注意的是，即使考虑了剂量和手术类型的差异，整体安全性特征仍保持良好。

这在临床上意味着什么？

这项荟萃分析为地塞米松在糖尿病患者中的安全应用提供了强有力的保障，前提是进行审慎评估并采用适当剂量。但临床医生在实际操作中应如何进行决策？

为此，已开发出一套实用的决策路径，旨在根据患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平、当前血糖控制情况及感染风险因素，指导围手术期地塞米松的使用。

地塞米松用药决策路径

基于糖化血红蛋白（HbA1c）水平和血糖控制情况，已提出一种临床决策算法，用于指导围手术期地塞米松的使用：

术前评估应包括：

• 糖化血红蛋白（HbA1c）水平

• 当前血糖控制情况：评估血糖水平及药物治疗方案

• 感染风险：考虑手术部位感染（SSIs）病史、合并症等因素。

根据HbA1c和糖尿病控制状态：

1. 良好控制的糖尿病（HbA1c < 7%）

• 使用地塞米松是合适的 — 益处超过风险。

• 推荐剂量：诱导时静脉注射4-8mg。

2. 中度控制的糖尿病（HbA1c在7%到9%之间）

• 考虑使用地塞米松，仔细评估潜在的好处与风险。

• 密切监测患者。

• 推荐剂量：诱导时静脉注射4-8mg。

3. 控制不良的糖尿病（HbA1c > 9%）

使用地塞米松要谨慎：

• 考虑替代疗法或使用最低有效剂量。

• 需要加强血糖监测。

• 推荐剂量：静脉注射4mg或更少。

重要提示：

避免使用大于24mg的地塞米松，因其会显著增加严重高血糖的风险。

为什么剂量很重要

荟萃分析中最重要的一个发现是研究中地塞米松剂量的变异性。

一些研究使用了高达100mg的剂量（例如，在心外科手术中），而其他研究则使用了4–8mg的适度剂量，这与预防恶心呕吐的常规剂量相当。尽管存在这种差异，但未发现感染风险增加，这表明在某些特定情况下，即使使用更高剂量也可能是可接受的。

话虽如此，高血糖的风险与剂量相关。对于血糖控制不佳的糖尿病患者，临床医生应采取谨慎态度，具体措施包括：

• 选择较低剂量

• 密切监测血糖水平

• 考虑使用其他止吐药或镇痛药

关键临床建议

针对麻醉科医生和手术团队：

• 对于糖化血红蛋白（HbA1c）<9%的糖尿病患者，地塞米松可安全纳入围手术期治疗方案。

• 对于血糖控制不佳的患者，应使用较低剂量并加强监测。

• 在给药前需考虑患者的合并症及手术感染风险。

持续关注相关研究进展，以获取在血糖控制不佳的糖尿病患者中优化剂量的指导意见。

PONV 之外的益处

地塞米松作为止吐药的声誉名副其实，但本研究突显了其更广泛的用途。在糖尿病患者中，观察到以下额外益处：

• 疼痛强度降低

• 阿片类药物需求减少

• 重症监护室（ICU）和住院时间缩短

• 呼吸并发症减少（例如，机械通气需求）

• 心脏手术患者中重大不良心脏事件的潜在减少

这些发现表明，围手术期使用地塞米松在促进康复和减少并发症方面具有作用，即使在高风险人群中也是如此。

结论

长期以来，糖尿病患者围手术期使用地塞米松一直受到缺乏充分临床证据支持的理论担忧的制约。Jones等人的系统性综述为改变这一现状提供了有力依据。

在适当剂量和监测下，地塞米松可作为糖尿病患者手术的有效辅助治疗手段。应采取个性化、循证医学的治疗策略，根据患者的血糖控制情况和围手术期风险进行调整，而非一概而论地避免使用。

随着围手术期护理模式的不断发展，我们的临床实践也应随之调整。地塞米松仍是一项有价值的工具，不应被恐惧，而应被明智地运用。

参考文献：

Jones IA. et al. Perioperative Dexamethasone in Diabetic Patients,

Anesth Analg.

2024;139:479-489.