患者反复发热，经验性抗菌无效，这种细菌感染与癌症密不可分！

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　　不明原因发热时需多方面考虑。

　　撰文 | 凌

　　患者反复发热，

　　经验性抗菌治疗无效

　　患者，男，55岁。因“发热9天”入院。

　　现病史：患者9天前无明显诱因出现发热，以夜间为著，最高体温40℃，伴畏寒、无寒战，无其他伴随症状。7天前无诱因症状加重，体温最高40℃，伴畏寒、寒战，呈弛张热，以下午及夜间为著，伴食欲减退、乏力，余无不适。

　　就诊当地镇卫生所，静脉滴注抗生素治疗（具体用药不详），疗效差。4天前就诊于外院，查血常规WBC 8.9×109/L，粒细胞（GR）% 74%。胸部X线检查显示双肺纹理增强、紊乱。诊断为上呼吸道感染。给予静脉滴注左氧氟沙星、阿奇霉素、利巴韦林治疗，症状无改善。

　　1天前复查血常规：WBC 10.1×109/L，GR% 82%，患者仍高热，体温波动于39-40.5℃，为进一步诊治收入我科。

　　既往史：体健，有吸烟、饮酒史。否认高血压、糖尿病等病史。

　　体格检查：T 36.7℃，R 18次/分，P 80次/分，BP 150/90mmHg，双肺呼吸音粗。其余查体未见明显异常。

　　完善检查考虑脾脏脓肿，

　　还得了癌

　　为进一步明确诊断，完善实验室及影像学检查：

　　入院后反复多次查血常规，白细胞波动于（6.1-16.7）×109/L，GR% 83.6%-89.4%，CRP 106-160mg/L。病毒九项：阴性。EB核酸DNA：阴性。CMV-DNA：阴性。肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体均为阴性。铁蛋白：265ng/mL。抗结核抗体：阴性。结核感染T细胞检测：阴性。48小时PPD：阴性。肿瘤标志物：CA199>1200U/mL，CA125 247.9U/mL，CEA 11.42ng/mL，NSE 16.31ng/mL。

　　胸部CT平扫+高分辨（图1）：双下肺野改变，考虑炎症可能。

　　图1 胸部CT平扫+高分辨

　　腹部B超：脾厚5.2cm，脾实质回声不均匀，内见5.7cm×5.8cm低回声区，形态不规则，内见多发点状强回声，未见血流信号。

　　超声心动图：未见明显异常，瓣膜未见赘生物。

　　腹部CT（图2）：胰尾处恶性占位可能，累及脾门可能。

　　图2 腹部CT

　　核磁：胰腺体尾部占位，考虑胰腺癌可能大，侵及脾门及相邻结肠壁。肝多发结节，考虑转移。脾脏多发灌注不匀区，其内长T2信号灶，不除外脓肿。

　　初步诊断：发热待查，胰腺癌。

　　脾脓肿穿刺，

　　原是解没食子酸链球菌感染

　　入院先后予以哌拉西林钠他唑巴坦钠、阿奇霉素、亚胺培南西司他丁钠治疗，口服新癀片、消咳喘片、乙酰半胱氨酸，应用还原型谷胱甘肽保护肝功能，效果不佳。入院第6日出现左季肋处胀痛。

　　入院第7日行B超引导下脾脓肿穿刺术，抽出暗红色浑浊液体共约50mL，脾脓肿穿刺液常规：比重>1.018，李凡它试验阳性，红、白细胞满视野。穿刺液培养：解没食子酸链球菌。送病理检查：可见大量嗜中性粒细胞及组织细胞，考虑为化脓性炎症。

　　患者穿刺当天体温较前下降，最高38.5℃。继续行抗感染治疗，间断B超引导下脾脓肿穿刺引流，体温正常1周后因胰腺占位转至普外科预行手术，患者家属拒绝肿瘤化疗建议，继续抗炎2周后出院，自行去往肿瘤医院就诊。

　　最终诊断：解没食子酸链球菌菌血症，脾脓肿，胰腺癌。

　　解没食子酸链球菌感染常伴癌症发生

　　1980年Herrington P等首次报道解没食子酸链球菌与胰腺癌的病例。回顾性研究报道在解没食子酸链球菌菌血症患者中，29%伴有结肠外肿瘤：胆囊、胰腺、十二指肠、子宫、卵巢、肺、造血系统。其中解没食子链球菌感染与癌症发生相关机制尚不明确。

　　细菌导致组织癌变一般通过2种途径：慢性炎症刺激和促癌代谢产物的产生。相关动物实验证实解没食子酸链球菌细胞壁抗原能导致大鼠结肠肠黏膜中炎症因子大量释放，提示这种慢性炎症反应在结肠黏膜癌变过程中起促进作用。加之结肠癌患者结肠微血管壁损伤及血管通透性增加，导致菌血症发生。

　　结合本病例分析及相关文献实验，证实恶性肿瘤可能是解没食子酸链球菌菌血症的共有表现。因此，临床工作者应特别注意胃肠道内外肿瘤是否伴有解没食子酸链球菌菌血症。本例患者最终诊断为解没食子酸链球菌菌血症、脾脓肿、胰腺癌。

　　不明原因发热，需多重考虑

　　本例患者以不明原因发热为首发症状，经验性抗生素治疗无效，入院多次抽血化验未能明确病因，行腹部B超及脓肿穿刺才确诊。这提示临床工作中应注意对患者进行细致的问诊及体格检查，并密切观察患者临床症状表现的改变。

　　临床发热原因很多，但大致上可分为4大类：

　　1、感染性疾病：长期以来一直是引起不明原因发热的最主要的病因，以细菌引起者占多数，病毒次之。

　　2、结缔组织-血管性疾病。

　　3、肿瘤性疾病。

　　4、其他：可见于肉芽肿性疾病、药物热、伪装热、家族性地中海热（FMF）及周期热。

　　临床对待发热为首诊症状的疾病，经验性抗生素治疗必不可少，同时配合积极临床检验检查，可避免抗生素滥用。

　　参考文献：

　　[1] Herrington P, Finkelman D, Balart L, Hines C Jr, Ferrante W. Streptococcus bovis septicemia and pancreatic adenocarcinoma. Ann Intern Med. 1980;92(3):441.

　　[2] Gold JS, Bayar S, Salem RR. Association of Streptococcus bovis bacteremia with colonic neoplasia and extracolonic malignancy.Arch Surg. 2004;139(7):760-765.

　　[3] Marmolin ES, Hartmeyer GN, Christensen JJ, et al. Bacteremia with the bovis group streptococci: species identification and association with infective endocarditis and with gastrointestinal disease.Diagn Microbiol Infect Dis. 2016;85(2):239-242.