当心！患者肛周脓肿术后死亡，医方因电子病历改动多处涉嫌“篡改”被判担全责，赔偿81万余丨医眼看法

给所有同行的提醒：过错鉴定鉴不出100%责任，但病历鉴定可以！

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

电子病历想改就改，不是患方没有办法，只是没遇到好律师。这个案子的律师是个高手，对得起高昂的律师费。

案件回顾

患者，男，63岁，于某年9月7日入某医院肛肠科病房住院治疗，入院诊断：肛周脓肿（左侧骨盆直肠间隙脓肿），于9月8日在局麻下进行肛周坏死性筋膜炎清除术，患者于9月14日临床死亡。

医院病历中记载中医死亡诊断：肛痈病、湿热下注症、痔病；西医死亡诊断：肛周坏死性筋膜炎、大腿坏死性筋膜炎、脓毒症休克、混合痔（内痔Ⅱ期）、慢性肾脏病5期、肾性贫血、电解质代谢紊乱；死亡原因：脓毒症休克、呼吸循环衰竭。患者之女于9月14日签署了尸检意见书，不同意尸检。患方诉至法院要求赔偿全部损失96万余元，诉讼费、鉴定费、律师代理费由医方承担。

案件审理过程中，法院委托某司法鉴定所对“患者在医方诊疗过程中形成的全部电子病历数据的真实性、完整性”进行鉴定，该鉴定所现场提取了电子病历数据检材，鉴定后给出司法鉴定意见书，鉴定意见书中记载了对电子病历进行数据分析的内容，清晰呈现了电子病历记录的时间痕迹，内容编辑的痕迹，鉴定分析认为患者在医方住院期间的电子病历数据存在超出时限要求，数据内容有修改、新增和删除，数据时间逻辑异常和数据不完整等不符合《电子病历应用管理规范（试行）》规定的情形。鉴定意见如下：

1.经现场取证调查发现某某医院的电子病历中无护理记录电子数据，但软件系统采购合同中有护理电子病历和护理管理模块。电子病历数据不完整。

2.患者在医院住院期间的电子病历数据存在超出时限要求（共12条记录），数据内容有修改、新增和删除（共30次），数据时间逻辑异常（共29条），数据不完整（2条）的问题，综合认定该电子病历数据不真实。鉴定费48000元。该鉴定意见出具后，患方不申请进行医疗行为过错、过错与患者死亡后果是否存在因果关系及责任程度的鉴定。患方认为该电子病历符合《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定的情形，要求推定医方承担全部责任。

注：《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定‌：

患者在诊疗活动中受到损害，若存在以下情形之一，推定医疗机构存在过错：

• ‌违反法律、行政法规、规章或其他诊疗规范的规定‌；

• ‌隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料‌；

• ‌遗失、伪造、篡改或违法销毁病历资料‌。‌‌

3.患者在患方实际住院7天，共支付医疗费5426.84元、门诊费142元，共计5568.84元，另支付病历复印费440元、律师代理费95000元。

一审法院审理认为，根据司法鉴定意见书，患者的案涉病历存在模块缺失、电子病历数据不完整、数据时间逻辑异常、修改超时限等严重问题，已足以导致医疗机构过错与患者损害结果间的因果关系鉴定不能，故对被告的死因鉴定申请不予支持。在此情形下，根据最高人民法院《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第十二条：“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁，抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利后果”的规定，应由医方承担不利后果。最终，一审法院判决医方承担全部赔偿责任，赔偿各项损失共计81万余元（包括精神损害抚慰金5万元，鉴定费4.8万元）。

一审判决下达后，医方不服，上诉至中级人民法院，要求撤销原判决，发回重审或驳回患方诉讼请求。医方指出，患者死因不明，不具备进行过错推定的法定条件，且家属签署了尸检意见书，不同意进行尸检。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。一审法院在患者死因不明的情况下，推定医院承担过错，从人身损害侵权四要件的角度，损害后果的原因无法确定，过错与损害后果之间的因果关系自然也无法认定，所以，一审法院在此种情况下，推定医院承担全责，属认定事情不清与适用法律错误并存。另外，一审法院事实认定不清，不应采信司法鉴定意见，该鉴定意见不具有合法性，不应予以采信。对于病历记录修改，医方辩称，《电子病历应用管理规范（试行）的通知》第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。根据该法律规定，医院的电子病历“保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息”，是完全合法的。

二审法院审理后认为，由一审人民法院委托，目的为就医方诊疗过程中形成的电子病历数据的真实性、完整性进行鉴定。鉴定中，经由法院与医患双方共同进行检材确认，鉴定机构通过电子病历与纸质病历的对比，结合电子病历管理的各项规定，对电子病历存在的问题进行了详细的分析与列明，并最终认定本案所涉电子病历数据不真实，医方虽对该鉴定意见提出异议，但并未提交充足证据证明本案存在应予重新鉴定的情形。经鉴定，鉴定意见认为该电子病历数据不真实，依据法律规定，可以推定医方具有过错。因医方的过错导致不存在真实有效的病历，不具备启动因果关系鉴定的条件，而造成上述情况的原因并非在于患方。在此情况下，应推定医院的过错与本案的损害后果之间存在因果关系。最终，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

电子病历，不是想改就能改

各医院推行电子病历已经很多年了，目前基本上从基层医疗机构到三甲医院都普及了。电子病历作为医疗过程的核心载体，其规范管理不仅是医疗质量的基础，更涉及重大法律风险。

2017年针对电子病历的管理，《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）发布，规范明确规定电子病历与纸质病历具有同等法律效力。《中华人民共和国医师法》第二十四条规定，医师必须按照规定填写、保管病历资料。《医疗机构病历管理规定》（2013年版）规定，电子病历与纸质病历具有同等效力。病历管理规定同样适用于电子病历管理，强调病历要真实、准确、完整、及时。

电子病历要求书写与记录规范，包括患者使用唯一标识（如ID号）贯穿诊疗全程；操作人员具有唯一的身份标识，病历显示记录创建、修改者身份信息（如工号、签名）；病历内容要求客观、真实、准确、及时、完整、规范；系统自动记录操作（创建、修改、归档等）的精确时间（年/月/日/时/分）形成时间戳；归档时限符合管理要求，如门（急）诊病历应在患者每次诊疗活动结束后即时归档，住院病历应在患者出院后24小时内完成归档。

病历修改权限与流程是管理的重中之重。

首先，要严格权限分级，医务人员仅能在本人职责范围内操作病历，不得越权修改他人记录。系统管理员无权修改病历内容本身。

其次，病历修改需要保留痕迹，任何修改操作必须保留清晰、不可篡改的痕迹（“留痕管理”），包括：修改内容（原内容、修改后内容）、修改人身份、修改时间、修改原因。

最后，修改应该在合理范围内修改，合理修改范围包括错别字、笔误等明显错误，信息录入不全需补充（如遗漏过敏史），上级医师按规定修改、补充下级医师记录（需注明身份、时间、原因）。临床上需要禁止不合理修改：篡改事实，包括但不限于修改诊疗经过、病情描述、医嘱、检查结果、手术记录等核心内容，使其偏离实际情况；掩盖错误/过失，为规避医疗责任而修改病历；伪造或冒用签名，使用他人身份标识创建修改病历；隐匿或销毁病历资料，删除真实的电子病历内容；事后添加关键内容（如重要告知、抢救记录等）而未按规定留痕并说明原因。

另外，对于电子病历的存储、安全与质控也有相关规定。电子病历的安全存储需要符合信息安全等级保护要求，确保数据保密性、完整性、可用性。建立可靠备份与恢复机制。电子病历的保存时限与纸质病历相同，即门诊病历 ≥15年，住院病历 ≥30年（自患者最后一次出院计）。医疗机构应建立内部质控机制，定期检查电子病历书写质量与修改合规性。

过错鉴定鉴不出100%责任，但病历鉴定可以

根据《民法典》第1222条规定，在医疗损害责任纠纷中，若患者有证据证明医疗机构存在“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”情形，法院可直接推定医疗机构有过错。这意味着医疗机构需承担赔偿责任的可能性极大，且举证责任倒置，医疗机构需自证清白（难度极高）。

就本案来说，患者本身是一名患有慢性肾病（5期）的老年人，突发肛周坏死性筋膜炎。这种疾病是一种少见的以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。病因是多种细菌的混合感染，其重要特征是感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。患者如若治疗不及时往往死于败血症和毒血症。这种有慢性基础疾病的老年患者，患上这种严重的感染性疾病，预后可想而知。

如果医方根据诊疗常规进行治疗，即使最终死亡，经过司法鉴定可能也没有责任，或是找出会诊、转院、护理、抗炎、手术等过错，而导致轻微责任。一般鉴定专家都会考虑到患者自身情况和罹患疾病的凶险程度，而给予较低的责任比例。

但是，篡改病历的责任则是全或无的，一旦鉴定为篡改病历，那么就可能会依据法律法规被认定为全责。由于医疗纠纷案件很少会采用这种思路办案，因为病历在医方手中，较少可能被认定为篡改，而患方一旦质疑病历篡改，就可能导致鉴定不能继续，而使患方失去举证的可能。所以，多数情况下患方都会“忍气吞声”地去认可病历的真实性。

对于病历的管理规范，每个医生都是心知肚明的，想通过修改病历而掩盖事实是非常不明智的。最好的方式就是，写病历的时候就一定要想好了，不要随心所欲地复制粘贴，随便一写就完事了。即使是患者出现了病情变化，也不要想当然地在患方封存前把病历再“完善”一下，非常不可取。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

案例来自于：中国法院裁判文书网。

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

折磨了患者几十年的顽固性腹泻，却被一段打工经历揪出了病因

新规：未经报备，医务人员禁止擅自科普！医护：以后连自媒体都不能做吗？

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。