上海
病历，与医患双方息息相关。对于医院是珍贵的信息资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力，因此各级医院必须高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。对于患者及家属来说，关系到病情的记录、诊断与救治，因此我们也应学习了解，保障自身权益。
近日，一起法院判决值得医务工作者重点关注。因病历管理不善引发的医疗损害责任纠纷案件，被判决赔偿患者家属各项损失共计119万余元。为何因为病案管理不善就被判赔偿近120万元，医院冤不冤？我们接着看。
病历冒签他人姓名酿大祸，
医院被判赔偿近120万
诊疗经过
某年10月7日，患者甲因“肢体无力伴言语模糊1小时余”被某急救中心送入被告医院。同日以脑梗死急诊收入院。入院诊断：1、急性脑梗死；2、急性心肌损伤？3.高血压急症等。根据被告归档病案记载：入神内重症监护室后，经三级医师查房以及相关科室会诊，并给予相应治疗。向患者家属交代病情，随时有生命危险、预后差，后转急诊ICU行进一步诊治。4天后患者甲死亡。
死亡诊断：1，左侧大面积脑梗死；2，肺部感染；3，呼吸衰竭；4，多脏器功能障碍综合征等。其中家属王某对《医院预防烫伤告知书》、《医院预防跌倒/坠床告知书》、《医院预防压疮告知书》中自己的签字否认。
某物证司法鉴定意见
该病历中三份告知书中王某签字均非本人书写。
医疗损害司法鉴定中心出具终止鉴定告知书
听证会因会上发现缺少急诊ICU护理记录，后向法院发函要求被告补充上述材料，但被告告知法院无法提供上述材料。经研究，因本案鉴定材料不完整，根据相关规定，本中心予以终止鉴定。
诉讼请求
1，被告赔偿原告医疗费,、死亡赔偿金、丧葬费合计1220258.97元。
2，诉讼费等由被告承担。
法院审理
本案案由是医疗损害责任纠纷。根据《民法典》1218条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告提供了患者甲的部分住院病历资料，证实患者甲与被告存在诊疗行为。法院根据原告申请，进行医疗损害司法鉴定。鉴定中因缺少急诊ICU护理记录，发函要求被告补充上述材料，因被告无法补充上述材料。鉴定机构予以退鉴。根据《民法典》1222条规定…推定医疗机构有过错…3，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。而本案当中，被告存在伪造原告本人签字的情形，且不能提供急诊ICU护理记录，导致患者甲的病历不真实、不完整，最终导致无法鉴定，应推定被告存在过错和完全民事责任。最终判决结果如下：
1、被告医院于判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等合计1192058.22元。
2、驳回原告的其他诉讼请求。
病历问题不是小问题！
发生纠纷院方处于绝对劣势
2025年2月，医法汇发布的《2024年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》就指出病历问题是导致医疗纠纷的重要因素之一。病历作为医疗损害责任纠纷案件中的关键证据，常成为医患双方争议的焦点。常见的争议点集中在医疗机构是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗损害责任比例等。
病历的完整性和规范性是医疗行业的基本要求，很显然，本起案例中，院方存在的伪造原告本人签字情形、不能提供急诊ICU护理记录等情形，医务人员为了“补全”病历或偷懒，选择模仿签名或找人代签，这种行为违背了病历真实性和完整性原则，更触犯了法律底线。专家强调，医院管理体制的漏洞和医务人员法律意识的淡薄，是导致此类事件发生的主要原因。
相关法律专家介绍，就案例中的医疗行为而言，根本不可能存在如此严重的诊疗过错造成巨额赔偿。但“冒签名字”和“缺少护理记录单”的任何一个行为都将导致医院在民事诉讼中处于绝对弱势地位，这纯粹是医院的管理体制存在问题，最终导致医院承担如此严重的民事赔偿，这样的判决结果医院一点都不冤。
因此，医疗机构需加强病历管理，确保病历的真实性、完整性和规范性，以减少因病历问题引发的医疗纠纷而造成的不必要赔偿损失。
来源：会手术的朱律师（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）
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