为何右室收缩功能评估很少使用射血分数？

左、右心室在结构和功能上是一个合胞体，收缩期左、右心室的相互作用是通过室间隔介导，而舒张期两侧心室的相互作用是通过心包的作用介导。

但相对于左心室，右心室解剖更为复杂，并由三部分组成：带有三尖瓣的充盈腔室、具有游离壁的心尖部腔室和紧邻肺动脉瓣的右室流出道。上述三个部分承担了右心室向肺动脉输送血液的重要任务。

右室壁主要由浅和两层心肌构成，浅层心肌基本上是平行于房室沟呈环形排列，倾斜并旋向心尖且与左心室表浅心肌延续；深层心肌从房室沟向心尖呈整齐的纵向排列。右室心肌的这种结构也决定了其心肌收缩过程可以通过以下机制来完成：

①右心室游离壁向内运动；②纵向肌纤维运动使右心室长轴缩短，牵引三尖瓣环向心尖移位；③左、右心室心肌延续处心肌继发于左心室的收缩。

上述3个机制中，右心室收缩动力主要来自于纵向肌的收缩运动。右心室特有的运动模式有助于降低舒张末压，利于静脉回流；而左心室收缩主要是向心收缩和扭转运动。

（一）右室结构评价指标及方法

1. 右室壁厚度

测量方法：右室游离壁厚度，可采用剑下切面，在三尖瓣前叶瓣尖水平于舒张末期通过M 型或二维超声。准确测量右室壁厚度的关键是排除腱索和乳头肌，识别右室心内膜边缘，测量时使右室游离壁与超声束尽量垂直。可使用ZOOM模式将局部结构放大，以及减小探查深度以提高心内膜清晰度（图-1）。

临床意义：右室壁厚度是诊断右心室肥厚的重要指标，通常为右室压力负荷过大所致。胸骨旁或剑突下切面的右室壁厚度参考值上限均为5mm。右室壁增厚可见于浸润型和肥厚型心肌病，甚至可见于没有肺动脉高压的左室肥厚者。某些情况（如致心律失常性右室心肌病）存在右室壁变薄；但目前尚无室壁变薄的超声诊断标准。

右室壁厚度测量方法：取剑突下四腔心切面（图A），采用ZOOM模式，将局部图像放大，于舒张末期垂直测量右室游离壁舒张末期厚度（图B，箭头箭头）。

2.右室内径

测量方法：建议在心尖四腔切面在舒张末期测量右室大小，主要参数为右室基底段和中间段的短径与右室长径（图-2）。测量时调整切面以获得“聚焦右室的四腔心切面”，以获内径最大的平面（图-3）。为了避免高估内径大小，探头必须放在心尖处，其声束平面应通过左室心腔的中心。测量过程中必须保证图像中的右室不发生缩短，且避免显示左室流出道（即避免采用心尖五腔切面进行测量）。

临床意义：正常右室长径约7.1～7.9cm，基底段横径约2.7～3.3cm。慢性容量负荷和/或压力负荷过高以及右心衰均会导致右心室增大。目前已证实可将右室舒张末期内径指数作为慢性肺部疾病的预后指标，舒张末期右室内径与左室内径的比值与急性肺栓塞的不良事件和/或住院生存率相关。在前负荷或后负荷增加时，右室内径与右室舒张末容积的相关性较差。

图-2 右心室径线测量：右室基底段横径（RVD1）、右心室中间段横径（RVD2）、右室长径（RVD3）。

图-3 不同类型心尖四腔心切面对比：尽管左心室的大小及外观均大致相同，但聚焦右室的切面（切面1）和轻微变换角度后的切面（切面2、3）右室大小差异很大，右室内径测量时候，建议选择前者。

3.右室流出道（RVOT）

测量方法：选择胸骨旁左室长轴切面（建议使用ZOOM局部放大）测量RVOT 近端内径；选择胸骨旁主动脉短轴切面从主动脉瓣上的主动脉前壁到右室游离壁测量RVOT 近端内径；选择肺动脉分叉切面，于紧邻肺动脉瓣处测量RVOT 远端内径。

临床意义：对某些先天性心脏病或心律失常患者，RVOT是一个需要被特别关注的结构。在心脏压塞时，RVOT是右室舒张期矛盾运动首先出现的部位。正常参考值：胸骨旁主动脉短轴切面中RVOT 远端内径＜27mm，胸骨旁左室长轴切面，RVOT近端内径＜33mm。

（二）收缩功能评价指标及方法

超声心动图对右室功能的评估很大程度上仅为定性，主要原因为右心室外形独特而难以进行容量评估。关于正常及病理状态下右室大小和功能的研究资料总体上较少。

不推荐用二维超声Simpson法测量右室射血分数。实时三维超声心动图借助于右室收缩功能分析软件技术，大大提高了右心室射血分数测量的准确性右心室射血分数的正常范围在40%～76%。右室收缩功能定量评估参数及方法，见表-1。

表-1 右室收缩功能评价指标及方法