脓肿引流管插入下腔静脉，怎么处理？

下腔静脉（IVC）损伤是经皮引流术的罕见并发症，本文报道了一位 83 岁有手术史的男性患者在超声引导下穿刺置管引流时，引流管误置入下腔静脉。由于手术修复风险大，简单拔管或重新放置引流管存在很大风险，因此采用闭塞球囊辅助下重新放置引流管并使用氰基丙烯酸正丁酯（nBCA）栓塞瘘道的进行处理。

背景

下腔静脉（IVC）损伤是经皮引流术的罕见并发症（1,2），可能引发致命性出血或感染性休克。本文报告了一种处理技术，针对腹部脓肿引流过程中因导管误入下腔静脉导致的意外损伤。该并发症通过介入治疗成功解决，避免了开放手术。

病例报道

患者为83岁男性，有右肾切除术和胆囊切除术病史，在外院因胃癌接受了开放性胃大部切除术。手术过程中，小肠受到损伤。术后第 1 天，引流管流出胆汁样液体，患者接受了紧急冲洗、引流和部分小肠切除术。术后第 7 天，患者出现发热，腹部CT显示胰头前方有脓肿。在超声（US）引导下，对脓肿腔进行穿刺，注射造影剂后的透视成像证实穿刺位置合适。通过穿刺针插入导丝，在透视引导下，将一根 8F 导管推进脓肿腔。从引流导管中立即抽出鲜血，这引发了对血管损伤的怀疑。随后的增强 CT 显示，引流管穿过脓肿腔，经过胰头上缘进入下腔静脉（图 1）。

图 1. 增强CT显示，引流导管穿过充满造影剂的脓肿腔（星号），经过胰头、门静脉和变异的右肝动脉，引流导管尖端误入下腔静脉内（箭头）。

随后患者被转至我院接受进一步治疗。多学科讨论认为手术修复创伤太大且风险高。单纯拔除或重新放置引流导管，由于脓肿腔与下腔静脉之间存在瘘，可能会引发腹膜后出血、脓液侵入血管以及感染性休克的风险。因此，计划进行引流导管重新定位并栓塞瘘。

注射造影剂确认引流导管尖端位于下腔静脉内后，通过引流导管将一根 0.035 英寸的亲水涂层导丝插入下腔静脉。在右侧股静脉置入一个 9F 鞘管，并插入一个 35 毫米的鹅颈圈套器（Amplatz 圈套器）以捕获导丝。此外，在右侧股静脉再置入一个 7F 鞘管，并将一个用于复苏的 7F 40 毫米闭塞球囊导管（Rescue 球囊）放置在下腔静脉瘘口上方。经贯穿导丝，从右侧股静脉引入一根 4F JB1 导管（图 2a）。将引流导管撤回并重新置入脓肿腔内；同时，将 JB1 导管从下腔静脉推进至脓肿腔外的通道内（图 2b）。然后移除导丝。充盈下腔静脉内的闭塞球囊，在撤回 JB1 导管的同时注入 20% 氰基丙烯酸正丁酯（nBCA）和碘化油（Lipiodol；）的混合物，以栓塞通往下腔静脉缺损处的通道（图 2c、图 3）。最终的静脉造影显示下腔静脉无渗漏。

图 2. 介入治疗过程示意图。(a) 引流导管和 JB1 导管在贯穿导丝上首尾相连放置。(b) 闭塞球囊导管在 下腔静脉（IVC）的缺损处充盈。引流导管撤回脓肿腔内，而 JB1 导管推进至脓肿周边。(c) 移除导丝，在将 JB1 导管撤回至下腔静脉壁的同时，向通道内注入氰基丙烯酸正丁酯（nBCA）- 碘化油混合物。红色箭头，引流导管；蓝色箭头，JB1 导管；黄色箭头，闭塞球囊；红色星号，脓肿腔；绿色箭头，氰基丙烯酸正丁酯 - 碘化油混合物。

图 3. 注射氰基丙烯酸正丁酯 - 碘化油混合物时的侧位透视图像显示，腹膜后通道内的铸型（绿色箭头）延伸至下腔静脉穿孔部位（蓝色箭头），穿孔部位由充盈的闭塞球囊（黄色箭头）保护。引流导管尖端位于脓肿腔内（红色箭头）。引流过程中残留的造影剂在脓肿腔内呈现为微弱的强化影（星号）。

术后 CT 证实引流导管正确定位在脓肿腔内，且通道内有氰基丙烯酸正丁酯铸型（图 4）。重新定位的引流导管引出灰白色液体，感染得到控制，脓肿腔逐渐缩小并最终消失。患者在术后第 54 天出院，术后 15 个月的随访影像学检查显示脓肿未复发。

图 4. 术后CT证实，引流导管尖端重新定位在脓肿腔内（红色箭头），脓肿腔体积缩小，并且在腹膜后有氰基丙烯酸正丁酯 - 碘化油铸型（绿色箭头）。

结论

虽然上腔静脉损伤通常采用手术修复，但对于导管或引流操作导致的下腔静脉损伤的处理，目前尚未达成共识。治疗方法可能取决于穿孔器械的大小，以及穿孔是否使下腔静脉与胸腔或腹腔等连通，还是不相通。在本病例中，下腔静脉与脓肿腔相邻，这意味着瘘道可能不会自行闭合，或者脓液可能会渗漏到下腔静脉中。因此，使用闭塞球囊不仅是为了应对可能出现的大出血，还为了防止脓液和 / 或栓塞物质进入下腔静脉。

总之，在这例引流导管误置入下腔静脉的病例中，重新定位错位引流导管，并在闭塞球囊辅助下立即用氰基丙烯酸正丁酯栓塞导管轨迹的联合技术被证明是安全有效的。

内容来源：星火介入

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◆崔伟医生 个人简介 ◆

介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获2021、2022、2024年度“年度好大夫”称号

• CSCO“35 under 35”优秀青年肿瘤医生全国百强

• “健康中国2030”肝癌介入科普行动专家顾问团成员

• 《经皮胆道腔内射频消融治疗恶性胆道梗阻中国专家共识》执笔人

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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