北京
4月18日，宜昌市中医医院医保办收到了首笔40万元即时结算资金，从患者出院到费用到账，不到48小时。“过去需要按月结算，现在患者昨天出院，今天医保资金就到账。”宜昌市中医医院医保办主任感慨道。
作为湖北省首批基本医保基金即时结算改革试点城市，宜昌市医保部门建立资金拨付“零延迟”、系统切换“零负担”、违规费用“零容忍”的“三零”机制，改革首月实现全市64家二级以上定点医疗机构即时结算全覆盖，日均拨付医保基金500万元。
01
“双重保障”制度，资金拨付“零延迟”
实行“预付金+周转金”双重保障，联合财政部门按月及时拨付资金，同时配套设立2400万元即时结算应急周转金池。协调支付银行优化完善拨付系统，精准对接即时结算业务，实现二级以上医疗机构资金“次日达”全贯通。“现在次日就能收到医保基金，有效缓解了我们的资金周转压力，这一改革能让医院腾出更多精力投入到提升医疗服务质量上。”市中医医院医保办负责人表示。
02
“无感切换”路径，系统对接“零负担”
坚持“系统支撑先行”，通过国家医保信息平台，构建标准化数据接口体系，实现定点机构与银行无缝对接。改革实施过程中坚持“三个不”原则：不要求医院改造系统、不增加工作流程、不产生改造成本。某三甲医院医保办主任评价：“真正做到了改革无感切换、服务有感提升。”
03
多维审核机制，违规费用“零容忍”
加强医保费用审核，建立“智能审核+人工抽审+现场核查”机制，每月抽取2%病例开展人工审核。建立“审核-反馈-申诉-确认-扣减”闭环流程，次月完成违规费用审核扣款。通过多种方式互为补充，构成事前预警、事中审核、事后监管的立体化监管网络，及时发现和纠正违规使用医保基金的行为，实现基金拨付提速与风险防控增效有机统一。
来源 | 国家医保局
编辑 | 崔秀娟 何作为
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