北京
近期查房：92岁一黎族奶奶，糖尿病病程10年余，此次由于乏力、全身疼痛半年入院内分泌代谢科。住院化验：糖化血红蛋白9.6%，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L。合并冠心病、骨质疏松症、高血压病2级、血脂异常症。无明显糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变等并发症。无感染状态。平素服用二甲双胍缓释片每天1次，每次500mg 。
主管医生降糖医嘱：胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，联合二甲双胍缓释片早、晚500mg每天2次。
胰岛素强化治疗第三天出现低血糖反应，动态血糖监测仪显示当时血糖值2.9mmol/L，患者神志清楚，感心悸、乏力、大汗淋漓。护士及时发现并饮用40ml高渗葡萄糖液，低血糖迅速纠正，血糖上升至9.6mmol/L。主管医生认为依据《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》规定：年龄超过65岁，糖化血红蛋白大于9.5%，可以予以胰岛素强化治疗控制高血糖状态。
主任查房后，则更改医嘱：停用胰岛素胰岛素泵皮下注射，改为利格列汀5mg每天1次，二甲双胍缓释片继续维持。
以下是主任更改治疗方案的依据和理由：
1.老年人感知低血糖的能力下降，一次严重低血糖可能诱发心梗、脑梗、摔伤骨折甚至死亡；
2.对高龄、合并心脑血管疾病者，适当放宽HbA1C目标（如8.0%-10.0%），优先保证安全。
这一案例警示我们：控糖不能“一刀切”，需在指南基础上结合年龄、身体状况进行个体化调整。
而且最新版《2024年中国老年糖尿病诊疗指南》强调降糖“去强化”这一理念，主要就是考虑老年糖尿病人群低血糖的风险较高，需要临床医生尽可能规避。
01
HbA1C和TIR：血糖管理“双保险”
HbA1C血糖的“3个月成绩单”。HbA1C反映过去3个月的平均血糖水平，是评估长期控糖效果的核心指标。
TIR（血糖在目标范围内时间）：血糖的“每日出勤率”。 TIR指24小时内血糖处于3.9-10.0 mmol/L的时间占比，能直观反映血糖波动情况，减少高、低血糖风险。
02
年龄分层控糖目标：安全比“达标”更重要
按照近期中国人口学统计分析，预计2030年中国人均寿命将达到80岁左右。
我们对于不同年龄的糖尿病患者，亦需要设定差异化的HbA 1C 和TIR目标，具体见下表：
不同年龄HbA1C和TIR控制目标
年龄阶段
HbA1C目标值
TIR目标
低于60岁
低于 6.0%
大于 90%
适合人群：一般情况良好、心脑肝肾肺等重要脏器功能较好，没有恶性肿瘤性疾患、生活完全可以自理。警惕低血糖风险！
60-70岁
低于 7.0%
大于 80%
70-80岁
低于 8.0%
大于 70%
89-90岁
低于 9.0%
大于 60%
超过90岁
低于 10.0%
大于 50%
您现在终于理解科室主任查房之后为什么要更改黎族老奶奶的控糖方案了吗？请留言分享。
03
给60岁以上糖友的4条忠告
1.定期监测：每3-6个月查HbA1C，有条件者使用动态血糖仪评估TIR。
2.警惕低血糖：随身携带糖果，出现心慌、出汗、头晕立即测血糖。
3.拒绝“极端控糖”：避免过度节食或擅自增加药量。
4.善用数字工具：选择带蓝牙功能的血糖仪，数据自动上传至医院系统。
血糖管理是一场“平衡的艺术”，需在达标与安全间找到最佳结合点。
请您记住：控糖的目标不是冰冷的数字，而是有质量的长寿生活！
作者：张美彪三级主任医师 教授 硕士研究生导师
单位：海南省第二人民医院内分泌代谢科 海南省中部区域医疗中心
国家糖尿病标准化防控中心（DPCC）海南省中部区域分中心
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