珠江视界 | 徐铭军教授：《高危妊娠产妇剖宫产麻醉的选择和管理》

编者按：随国家鼓励生育政策的推行，高龄产妇比例增加，随之而来的高危妊娠产妇比例也有所增加。高危妊娠产妇的剖宫产因涉及病情、人伦等复杂因素，围术期管理充满着权衡与挑战。本期公开课笔记整理自徐铭军教授的《高危妊娠产妇剖宫产麻醉的选择和管理》。

第490讲：高危妊娠产妇剖宫产麻醉的选择和管理

整理：王凯琳 点评：赵伟

高危妊娠的概念：

高危妊娠是指孕妇在妊娠期间存在病理因素或是某种合并症、并发症，导致发生母婴不良结局的风险升高，需要提前干预或进行相关治疗。

高危妊娠的危险因素（前五位）：

高龄、剖宫产再孕、妊娠糖尿病、甲状腺疾病和贫血

高危妊娠不良结局：

1.增加产后出血风险

2.导致孕产妇并发症和围生儿并发症发生率增高

我国现状：

1.“二孩”“三孩”生育政策导致高龄孕妇的比例不断提高。

2.既往剖宫产史，辅助生殖技术的使用率升高等，高危妊娠产妇的比例逐年上升，发生率高达20%。

一、前置胎盘、胎盘植入等剖宫产麻醉的选择和管理

1.前置胎盘、胎盘植入患者常合并剖宫产手术史，腹腔内粘连可能性大，使得手术时间、娩胎时间延长。

2.全身麻醉可能造成麻醉给药至胎儿娩出的时间（I-D）、子宫切开至胎儿娩出的时间（U-D）过长、影响新生儿结局

3.若椎管内麻醉后术中大出血，产妇循环不稳定，则应行气管插管全身麻醉

*椎管内麻醉并留置硬膜外导管，又行腹主动脉球囊导管置入者，术后低分子肝素（LMWH）治疗时机：

低剂量LMWH预防血栓

高剂量LMWH预防血栓

椎管内麻醉后≥12h

硬膜外导管拔出后≥4h

椎管内麻醉后≥24h

硬膜外导管拔出后≥4h

*抗血栓治疗和椎管内阻滞之间的时间间隔

1、对于在妊娠期间使用抗血栓药物的孕妇，需要定期检测凝血功能及血小板。对所有使用普通肝素（UFH）超过4天的孕妇，在行椎管内阻滞前均需检查血小板计数，以排除肝素诱导的血小板减少症。

2、有血栓史的抗磷脂抗体综合征、心脏机械瓣膜置换术后等使用华法林抗血栓治疗的孕妇，需在椎管内阻滞前4-5天停用，使INR<1.4。若INR>1.4但患者需要及早手术，可予维生素K 1-2mg口服；

对于急诊手术，为逆转华法林的作用，可予维生素K 2.5-5mg口服或静脉注射，为立刻逆转华法林的作用，可给予凝血酶原复合物或者新鲜冰冻血浆，使INR尽早恢复正常。

3. 使用普通肝素

①

择期手术使用UFH

停药时间

低剂量UFH预防血栓（即5000U皮下注射每日2次或每日3次）

实施椎管内阻滞前4-6小时停止给药或评估凝血功能

中剂量UFH预防血栓（即7500U皮下注射每日2次或10000皮下注射每日2次）

实施椎管内阻滞前12小时停止给药并评估凝血功能

高剂量UFH预防血栓（即>10000U皮下注射每次或>20000U皮下注射每日总剂量）

实施椎管内阻滞前24小时停止给药并评估凝血功能

静脉注射UFH预防血栓

实施椎管内阻滞前4~6小时停止给药并评估凝血功能

②急诊手术

4. 低分子肝素

①

择期手术使用LMWH

停药时间

低剂量LMWH预防血栓（即依诺肝素≤40mg皮下注射每日1次或30mg每日2次；或达肝素5000U皮下注射每日1次）

实施椎管内阻滞前>12小时停止给药

中剂量LMWH预防血栓（即依诺肝素>40mg皮下注射每日1次或30mg皮下注射每日2次，且<1mg/kg皮下注射每日2次或1.5mg/kg皮下注射每日1次；或达肝素>5000U皮下注射每日1次，且<120U/kg皮下注射每日2次或200U/kg皮下注射每日1次）

现有资料不足以推荐停止给药12~24小时之间可实施椎管内阻滞的间隔时间

高剂量LMWH预防血栓（即依诺肝素1mg/kg皮下注射每日2次或1.5mg/kg皮下注射每日1次；或达肝素120U/kg皮下注射每日2次或200U/kg皮下注射每日1次）

实施椎管内阻滞前>24小时停止给药

②急诊手术

*如何使用阿司匹林

1.在接受椎管内阻滞的患者中，单独应用包括阿司匹林并不显著增加椎管内血肿的风险，不影响椎管内阻滞的实施；在接受这些药物治疗的患者中，没有发现单次注射或使用导管留置技术、阿司匹林剂量、术后监测或导管拔出时间与血肿发生之间的相关性。

2.对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术后密切监测周围神经功能。对于服用阿司匹林>200mg/d的患者，实施椎管内阻滞前3～7天停用，并检查血小板聚集功能。

3.当阿司匹林与其他NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LMWH/UFH合用时，出血风险增加，应权衡利弊。

二、产科回收式自体血回输技术的选择和管理

许多国际组织都推荐将回收式自体血回输（ICOS）技术应用于产科大出血或高出血风险产妇。

未广泛应用的原因：羊水栓塞/同种异体的免疫反应。

很多研究已经证明自体血回输可以安全用于产科临床。

1.洗涤过滤后的回收血液中胎儿鳞状上皮细胞水平与正常分娩中胎盘分离时进入母体血中的胎儿鳞状上皮细胞水平相当。

2.分娩前、分娩后即刻和分娩后24h，与未使用IOCS技术的产妇相比，自体血回输并未对母体内AFE相关细胞因子水平造成显著性变化。

三、妊娠期高血压疾病产妇麻醉的选择和管理

1.妊娠期高血压疾病发生率为5％-10％

2.定义为妊娠20周后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

3.若没有椎管内禁忌症，首选椎管内阻滞

4.需要注意的是：宫内胎儿已适应了母体的高压灌注，胎盘的血管不能自主的收缩，所以围手术期千万不可以使母体血压调控的过量或所谓的“正常”血压范围，这时候对于胎儿来说，它宫内的血压已经偏低了。

*如何维护这类患者循环功能

1.在没有并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130mmHg~155mmHg，舒张压应控制在80mmHg~105mmHg。

2.如果已经并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130~139mmHg，舒张压应控制在80mmHg~89mmHg。

3.为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg。

4.如果发生了低血压，可以通过子宫左倾、麻醉同步扩容或者预防性使用小剂量去甲肾上腺素复合扩容等方法纠正低血压。

四、肺动脉高压产妇麻醉的选择和管理

1.此类患者严重心血管不良事件发生率可高达24.8％

2.国内目前的病因与未治疗的先天性心脏病和艾森曼格综合征相关

3.对于肺动脉高压的患者麻醉管理的核心是良好的镇痛前提下去维持血流动力平稳。

4.麻醉方式的选择首选硬膜外腔麻醉，特殊情况可选择全身麻醉，如凝血功能异常、心肺功能状态较差的患者（NYHA III以上）。

五、血小板减少产妇麻醉的选择和管理

*妊娠期间血小板减少的疾病分类

妊娠相关性血小板减少症

HELLP综合征

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

发生率

75%

21%

4%

特点

血小板减少的程度轻

血小板计数多>80×109/L

凝血功能正常

血小板数量下降

血小板生存期缩短

可能有凝血功能障碍

可能有凝血功能障碍

*血小板计数与椎管内血肿的流程图

六、*血小板减少产妇麻醉的管理

1.如果产妇血小板计数≥70×109/L且无其他禁忌证或危险因素，进行椎管内阻滞发生脊髓硬膜外血肿的风险可能较低，并且在有临床指征的情况下，进行椎管内阻滞是合理的。

2.在血小板减少症病因已知且血小板计数在50至70×109/L之间的亚组中，我们需要在临床背景下进行个体化风险和获益分析，以确定是否需要进行椎管内阻滞，比如看一下有没有鼻衄、有无青斑，有无磕破后不凝等情况，如果没有的话可以考虑椎管内麻醉。

3.如果血小板计数低于50×109/L，那么发生脊髓硬膜外血肿的风险可能增加，避免椎管内阻滞，这时候考虑使用全身麻醉。

指导老师点评：

随着国家政策的放开，高龄产妇逐渐增加，高危妊娠产妇比例也在上升。在临床中，麻醉医生需要对产妇进行准确的围术期评估和处理，对于存在高危妊娠危险因素的产妇，应给予足够的重视。本次徐铭军教授从五个方面系统的讲述了高危妊娠产妇剖宫产麻醉的选择和管理，其中关于抗血栓药物与椎管内麻醉之间的给药间隔，以及血小板数目与椎管内血肿的相关流程图，都为麻醉医生临床实际工作提供了系统的参照。

指导老师简介：

赵伟

南方医科大学珠江医院麻醉科副研究员、主治医师。

医学博士，香港大学医学院博士后，香港科技大学访问学者。临床工作主要从事围术期临床麻醉和急、慢性疼痛的药物及微创介入治疗；研究方向为围手术期神经损伤及心肌缺血损伤的防治研究。主要学术成绩：获得2019年度国家“香江学者计划”资助；主持国家自然科学基金、广东省自然基金、广东省医学科研基金、广州市科技计划项目等5项。以第一作者（含共同第一作者）/通讯作者发表SCI收录论文10余篇，最高影响因子IF= 32，发表中文核心期刊论文3篇。现主要学会任职：中国心胸血管麻醉学会青年委员、广东省医学会麻醉学分会青年委员、广东省医学会麻醉学分会血液保护学组成员、广东省医学会疼痛学分会委员。

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