射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）药物治疗：最新证据与管理策略 | 高分综述

射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）与预后改善相关，尽管部分患者仍存在复发和不良事件风险。因此，当前指南建议对所有HFimpEF患者进行持续和无限期的指南指导的药物治疗（GDMT）。新的临床经验表明，急性病因完全解除且伴随左室射血分数（LVEF）完全恢复的心衰患者，可能具有良好预后，复发风险较低。队列研究和病例系列研究已证实在特定病因患者中安全实施GDMT降级治疗的可行性，目前多项小型临床试验正在进行中。本文将基于最新证据，探讨HFimpEF的个体化GDMT调整策略。

HFimpEF的定义、预后特征及当前治疗建议

在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中，约10%～60%的患者LVEF可改善，这类患者被定义为HFimpEF，其诊断标准为既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%。

HFimpEF患者预后虽优于持续性HFrEF，但仍存在复发和不良事件风险。病理生理学研究显示，多数HFimpEF患者心肌功能仅达“缓解”而非“完全恢复”，TRED-HF试验证实，在已实现LVEF完全恢复的患者中，完全停用GDMT会导致部分患者复发。

因此，当前指南建议所有HFimpEF患者无限期接受全剂量GDMT。然而，HFimpEF患者存在异质性，急性病因（如Takotsubo心肌病）或特定病因（如围产期心肌病）患者可能复发风险较低，引发了对“一刀切”治疗策略的争议。临床上需通过影像学（如LVEF、左心室结构）、利钠肽（NT-proBNP）、基因检测及心电图等评估复发风险，探索安全降级GDMT的可能性。

TRED-HF试验：从缓解到完全恢复的关键证据

TRED-HF试验纳入51例扩张型心肌病（DCM）患者，其既往LVEF<40%，但已恢复至≥50%且维持至少6个月，随机分为停药组（25例）和继续用药组（26例）。6个月随访结果显示，停药组40%患者复发，50%需重新用药，且复发多无症状，复用药后85%的患者维持或再次达到LVEF>50%。该试验表明，多数DCM患者的心肌功能改善仅达“缓解”而非“完全恢复”，支持持续GDMT以预防复发。

值得注意的是，在长达6年的长期随访中发现，部分患者无需药物治疗仍能维持病情稳定，提示部分心脏结构和功能恢复正常的HFimpEF患者亚组可能实现心肌功能“完全恢复”，或可安全实施GDMT降级治疗。基线NT-proBNP水平升高、致病性遗传变异或与疾病复发相关，强调需结合生物标志物、病因及心肌损伤可逆性（如LVEF恢复时间）重新定义“完全恢复”，避免因影像学评估变异导致的误分类。NT-proBNP或可成为指导GDMT策调整略的重要指标。

GDMT管理的个体化策略：风险效益再评估与降级可能

对于无症状、LVEF≥50%、心脏结构正常、生物标志物（如NT-proBNP）正常、心电图无异常、无致病性遗传变异及低风险病因（如Takotsubo心肌病）的患者，需重新评估持续无限期全剂量GDMT的风险效益比。理论上，随着HFimpEF患者功能状态逐渐恢复正常，治疗策略应动态调整，结合患者个体特征制定个性化管理方案。

但目前证据显示，存在持续性心肌功能障碍特征（如症状、NT-proBNP水平升高）的患者仍需持续GDMT。GDMT降级策略需满足严格标准，尽管小型试验显示部分HFimpEF患者可安全实现GDMT降级，但仍缺乏大规模临床试验数据，当前不建议常规实施GDMT降级治疗。

特定病因心肌病的GDMT调整策略

01

围产期心肌病

35%～72%的围产期心肌病患者LVEF可以恢复，多在诊断后3～6个月内。对于LVEF完全恢复且维持6～12个月者，可谨慎降级GDMT，但具有高复发风险的患者（如，计划再次妊娠、子痫前期/妊娠期高血压、存在DCM致病性遗传变异）需持续用药。

02

Takotsubo心肌病

Takotsubo心肌病预后良好，5年复发率较低（约为5%～22%），且无永久性心肌损伤或死亡率增加风险。目前，长期应用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对疾病复发和远期预后的影响尚不明确，此类患者的长期管理应根据患者危险因素和临床判断进行个体化决策。

03

心动过速性心肌病

导管消融术是心动过速性心肌病的重要治疗方案之一，术后左心室功能障碍和心力衰竭通常可在数月内得到缓解，但复发风险因心律失常类型而异，如室性早搏性心肌病可能与遗传因素或慢性炎症性心肌病相关，这些因素预示着复发风险增加。此外，存在永久性心肌损伤的患者，仍需持续GDMT。

04

化疗相关性心肌病

• 蒽环类药物：蒽环类药物诱导的心肌病会导致永久性心肌超微结构损伤，长期预后较差。目前尚无充分证据支持LVEF恢复的蒽环类药物诱导的心肌病患者可以安全降级GDMT。

• 曲妥珠单抗：曲妥珠单抗诱导的心肌病通常可逆，不会造成永久性心肌超微结构改变。相关试验（如，COP-RCT、HER-SAFE等）正在探索LVEF恢复的曲妥珠单抗诱导的心肌病的GDMT管理策略。

05

酒精性心肌病

酒精性心肌病是HFrEF的潜在可逆病因，戒酒可能使病情缓解，但目前尚缺乏对于此类患者的GDMT降级研究，多数LVEF已恢复的患者仍需持续用药，但可根据临床判断在特定病例中尝试谨慎降级GDMT。

06

心肌炎

复杂心肌炎（如暴发性心肌炎）长期不良事件风险较高，无论心肌功能是否恢复，均需无限期维持GDMT。

结论

GDMT显著改善了HFimpEF患者的预后，但“一刀切”的无限期用药策略面临挑战。随着对“缓解”与“完全恢复”的病理生理差异的深入理解，结合病因、生物标志物及影像学评估的个体化管理成为趋势。尽管TRED-HF等试验提示多数患者需持续GDMT，但部分低风险病因（如围产期、Takotsubo）患者或可从谨慎降级中获益。未来需大规模长期随访试验，以明确安全降级的标准，为临床提供精准指导，平衡复发风险与终身用药负担。

医脉通编译自：Nandan Kodur, W H Wilson Tang. Management of Heart Failure With Improved Ejection Fraction: Current Evidence and Controversies. JACC Heart Fail. 2025 Apr;13(4):537-553. doi: 10.1016/j.jchf.2025.02.007.

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