350万索赔案看医疗过错认定——医院为何被判90%责任？丨医案说法

案情简介

患者吕女士（84岁），9时29分许，以“咳嗽、咳痰、头晕5天”入县中医院住院治疗。其既往有“慢性支气管炎”、“右肩关节积液引流术后”病史、“2型糖尿病史”、既往“青霉素”过敏史。入院诊断为：慢性阻塞性肺疾病，急性加重期，右肺感染，肺结节，双肾囊肿，2型糖尿病。医院予以头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静滴Q12h抗感染、活血化瘀、护心、雾化止咳化痰、维持内环境稳定等对症支持治疗。16时19分，患者突发神志不清、呼之不应、肢体抽搐，考虑存在过敏性休克，立即予以抗过敏等抢救处理。16时28分突发心率下降、神志昏迷，考虑心跳呼吸骤停，立即抢救。心肺复苏成功后转入ICU，家属要求立即转上级医院治疗。

同日，患者因病情危重，转入附属医院住院治疗138天，出院诊断为：1.心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病；2.继发性癫痫；3.肺部感染；4.PICC置管术后；5.胃造瘘术后；6.低钾血症；7.消化道出血；8.尿路感染；9.全身性感染；10.左侧小腿局部肌间静脉血栓形成；11.双肾囊肿；12.左肾小结石；13.膀胱右后壁增厚性质待定；14.双肺结节；15.主动脉瓣钙化并轻-中度返流；16.慢性支气管炎并肺气肿；17.念珠菌性皮；18.左侧3-7肋骨折（骨痂形成）;19.左第2肋骨折可能；20.双侧胸腔积液。

患者认为，县中医院医疗行为存在过错，造成其损害，起诉要求赔偿350余万。一审法院认定医院承担90%的责任，后期治疗费因患者还在治疗，遂未进行处理，判决医院赔偿各项损失共计130余万元。医院不服提起上诉，二审法院确认医院承担90%的责任，改判医院赔偿各项损失共计99万余元。现患者再次起诉，要求医院赔偿547天的后续治疗费用33万余元。

法院审理

一审法院查明，前期诉讼中，县中医院为患者使用的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书禁忌事项载明：已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。伤残鉴定意见为患者目前呈“持续植物生存状态”,致残程度评定为一级，护理依赖程度评定为完全护理依赖；后续需“呼吸道管理、预防感染的措施、预防肢体挛缩的措施及用品（如专用功能床等），肠道内、外给予营养的措施，排便排尿护理及用品，包括排便护理和排尿管理等”，该项费用另计。

医疗损害鉴定意见为，医院存在违反药物禁忌证使用头孢哌酮钠舒巴坦钠的过错，其过错医疗行为与患者发生过敏性休克并缺血缺氧性脑病后遗症等损害后果之间存在因果关系，原因力程度建议为介于主要-完全原因程度范围。原审法院认为病历资料记载患者在就诊时有既往青霉素过敏史，医院在明知的情况下仍使用禁用的头孢哌酮钠舒巴坦钠，造成患者发生过敏性休克并脑部缺血缺氧呈持续植物生存状态，存在过错医疗行为，认定医方承担90%的责任。后医院上诉，二审法院终审判决中对一审法院认定医院承担90%的赔偿责任予以确认。

一审法院认为，前诉生效民事判决已确定医院赔偿责任范围为90％，故本案亦按照90％的比例分配医院的赔偿数额，患者要求于法有据，判决县中医院赔偿患者后续治疗各项费用共计25万余元。医方不服，提起上诉。认为因患者无法提供在其他医院所产生的医疗费用清单以及用药清单，导致其所发生的医疗费与本案医疗损害关联性无法鉴定，一审法院支持黄某英的后续治疗费不当。

二审法院认为，县中医院医疗过错行为造成的已经发生的各项损失及比例已经本院生效判决认定。因患者一直在治疗中，对于后续治疗费在前期诉讼中未予以主张。前期诉讼中，鉴定中心对患者后续诊疗项目进行了鉴定。本案起诉时，患者对于其后续治疗费提交了相关病历及交费清单，一审法院予以认定并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗机构在诊疗活动中应严格遵守相关法律法规、规范以及诊疗指南，一个看似微小的疏忽，就可能引发不可挽回的后果。本案中，一剂头孢哌酮钠舒巴坦钠，让84岁的吕女士从咳嗽入院成为“植物人”，更引发一场长达数年的医疗索赔诉讼。

抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。医护人员在对患者的诊疗过程中，应当全面了解患者病史，尤其是过敏史等关键信息，在选择药物时进行严谨评估。

医师开具处方时应当询问患者过敏史，对有过敏史的药物应禁用。《抗菌药物临床应用指导原则》明确要求对青霉素类严重过敏者禁用头孢菌素。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书亦明确规定，已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。这一禁忌源于两类药物的化学结构相似性：青霉素和头孢类抗生素均含有β- 内酰胺环，可能引发交叉过敏反应。本案中患者既往有明确的青霉素过敏史，医院在病历中也明确记载了这一关键信息。然而，医生在开具医嘱时却未履行双重核查义务，既未在电子病历系统中设置过敏药物警示，也未在用药前通过人工询问再次确认患者过敏史，这种违反诊疗规范的行为已突破医疗安全底线。

当医疗过错造成患者持续损害需长期治疗时，后续治疗费用的确定常成为争议焦点。审判实践中，患者的器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，依法可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。本案患者在前期诉讼中，仍在治疗中，一审法院暂未处理后期治疗费，后续患者再次起诉主张547天的后续治疗费用。一审法院依据前期生效判决确定的责任比例，结合患者提交的病历及交费清单，支持了患者要求医院赔偿90%后续治疗费的诉求，二审法院也予以维持。这表明司法实践中，在前期过错责任已明确且患者能提供合理治疗证据的情况下，后续治疗费用的赔偿主张可获支持，无需重复鉴定关联性，充分保障了患者的合法权益，也让过错方为其行为付出持续的代价。

医疗安全无小事，对医疗机构而言，医疗行为不仅关乎技术，更关乎责任与伦理。再先进的设备、再高明的医术，都需以“敬畏生命”为前提。医疗行为的专业性和高风险性要求医务工作者应当严格遵循诊疗规范，从患者入院的病史询问，到每一项治疗方案的制定与实施，都必须严谨细致，杜绝侥幸心理。医疗机构应加强内部管理，强化医护人员的培训教育，使其深刻领会医疗法律法规及诊疗规范的重要性。建立严格的用药审核机制，对过敏史等关键信息进行重点标识与反复核对。同时，完善医疗风险预警与应急处置体系，一旦出现医疗意外能够迅速反应，将损害降至最低。

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