高血糖高渗状态，这5个细节知识，你知道几个？

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糖尿病高血糖高渗性综合征 vs 糖尿病酮症酸中毒，你知道差别吗？

撰文：张泰胜

在公众普遍关注糖尿病慢性并发症的同时，糖尿病急性并发症亦成为临床医疗人员与患者共同关注的重要议题。

1828年，August W. von Stosch首次详细报告了一例成人患者出现的严重多食症、多尿症以及尿液中葡萄糖含量显著增加的症状，随后该患者出现精神状态恶化直至死亡，此病例为糖尿病昏迷的临床表现提供了早期记录[1]。

在1886年，博士Julius Dreshfeld首次对两种不同类型的糖尿病昏迷进行了详尽的描述。其中一种表现为Kussmaul呼吸和正酮血症，而另一种则出现在老年人及营养状况良好的个体中，其特征为显著的高血糖和糖尿现象，但缺乏Kussmaul呼吸、无果味呼吸及尿液中丙酮的阳性反应[2]。糖尿病高血糖高渗性综合征（HHS）首次被正式纳入人类医学认知范畴。

对于HHS的诊治，临床中仍有许多细节问题需要梳理。

病例速递

个人信息：男性，88岁，退休。

主诉：口干、多饮伴下肢乏力5天。

现病史：患者缘于5天前无明显诱因出现口干、多饮，伴随有下肢乏力，行走稍困难，但生活尚可自理。期间未予以重视，未诊治，症状持续存在。半天前患者上述症状进一步加重，反应迟钝，难以站立。遂至我院急诊就诊，急诊予以相关处理后拟“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我科。此次起病以来患者精神、饮食、睡眠差，近期大便难解，体重变化不详。

既往史：有高血压病史，具体血压控制不详。余无特殊病史。无吸烟饮酒史；无糖尿病家族史。

体格检查：急性病容，神志嗜睡，反应迟钝。部分体格检查无法配合完成。腹部按压及肾区叩击无痛苦表情，四肢肌力及肌张力无法配合完成。

专科体格检查：双下肢皮肤明显干燥，双下肢远端可见散在色素沉着。双下肢足背动脉搏动减弱；余专科查体无法配合。

辅助检查提示（图1-2）：

图1 血生化提示血清钠及血糖明显升高，达到高渗透标准（335.86mOsm/L）

感染三项、脑钠肽、糖尿病抗体三项等相关检查均无特殊。血气分析未提示酸中毒倾向。

图2 胰岛功能差，且既往血糖控制极差，血糖升高明显

综合上述，患者糖尿病及HHS诊断成立。其中诱因大概率是尿路感染（患者胸部CT未提示感染灶）。在予以综合处理（补液扩容、降糖及支持治疗）后，患者病情逐渐改善。复查结果提示（图3）：

图3 期间多次复查，在48小时内患者病情明显改善

高糖纠正后复查胰岛功能提示（图4）：

图4 胰岛功能明显恢复及改善

实际上，针对HHS在临床实践中的诸多细节亟需细致梳理，且鉴于其隐蔽性与非特异性，临床医师往往难以察觉。

Q1

HHS患者会有哪些隐蔽性？

A：在HHS患者中，神经症状表现为感觉减退，此症状可能进一步恶化为意识障碍乃至昏迷状态。在某些情况下，HHS患者可能会表现出局部神经功能障碍及癫痫发作。大多数HHS患者若其有效血清渗透率超过320mOsm/kg，通常会呈现嗜睡或昏迷状态；相对地，血清渗透率低于320mOsm/kg的患者则较少出现意识水平的改变。因此，对于血清渗透率低于320mOsm/kg且意识水平显著改变的患者，必须评估其他可能的原因，包括脑血管意外（CVA）以及其他潜在的严重情况，例如心肌梗死和肠梗阻[3]。

Q2

哪些情况的存在需警惕HHS？

A：与糖尿病酮症酸中毒（DKA）相比，HHS在临床表现上呈现出显著的非典型性特征，导致其鉴别诊断具有较高的难度。当出现这些情况，应高度警惕HHS的风险[4]：

1）糖尿病三多一少的症状进一步加重或恶化。

2）进行性神智改变，或脱水明显加重。

3）在临床治疗中，广泛使用了包括激素和葡萄糖注射液在内的多种药物，这些药物具有潜在的升高血糖水平的作用。患者可能会表现出多尿症状以及意识障碍。

4）在合并感染、创伤性手术及心肌梗死等病理状态下，患者可能出现多尿现象。

5）水分摄取不足、长期服用利尿剂等因素。

6）无法以其他原因解释的神经系统异常表现或体征；以及尿糖呈现强阳性反应、尿比重升高；血糖水平显著上升等。

Q3

HHS与DKA可以同时存在吗？

A：DKA的发生是胰岛素绝对缺乏；HHS的发生是在内分泌调节中，反调节激素浓度上升，促进肝脏产生葡萄糖，导致高血糖和细胞内水分消耗，引发渗透性利尿。高水平儿茶酚胺和低水平胰岛素共同作用减少组织对葡萄糖的摄取。糖尿病时，水分丧失多于钠离子，引起血液渗透压升高和脱水。血容量减少和潜在肾脏疾病可降低肾小球滤过率，减少葡萄糖清除，加剧血糖升高[5]。

前者涉及大量脂肪的丧失，后者则关联于渗透压的逐步变化。尽管这两种情况在理论上被视为不同的病理状态，但在临床实践中，它们往往可以并存。

在某些情况下，患者可能同时表现出HHS与DKA的复合症状，呈现出一种光谱式的临床特征。这类患者通常表现出显著的酮症酸中毒和高血糖状态，并伴有高血浆渗透压。一项近期的回顾性分析揭示[6,7]，约25%的糖尿病患者同时存在HHS与DKA的复合症状。相较于仅表现出HHS或DKA的患者，其死亡率显著增加一倍。鉴于HHS与DKA/HHS重叠时的精神状态并无明确的区分标准，该现象值得进一步的临床关注和研究[8]。

Q4

如何解释患者胰岛功能极差却不是酸中毒的表现？

A：该病理变化存在一定的争议性理解。患者在病史中未显现出典型的糖尿病临床表现，直至近5日内始出现口干及多饮等症状，依据患者入院时的血糖水平与糖化血红蛋白结果，综合评估其既往血糖控制状况极差。在血糖水平逐渐上升的过程中，患者的血浆渗透压亦发生相应变化。

尽管血浆渗透压未超过320mOsm/kg阈值时，患者意识状态保持清醒，此时胰岛素虽能抑制脂肪分解，但对降低血糖水平的效果有限。随着血糖水平的持续升高及脱水症状的加剧，血浆渗透压亦相应上升。在显著的高血糖状态下，机体胰岛功能受到抑制，胰岛素分泌减少[9]，导致机体开始分解脂肪以维持能量需求，进而ß羟基丁酸水平逐渐升高，这进一步加剧了糖尿病症状及脱水状况。

在纠正高糖毒性后，对患者进行胰岛功能的再评估，结果显示残余的胰岛素分泌能力尚佳（见上文图4），这对于制定后续的降糖治疗策略具有一定的指导价值。

Q5

HHS在补液过程中需注意什么问题？

A：HHS更多是发生于老年群体，这部分群体往往伴随有不同程度的慢性病或多器官功能衰竭，尽管在理论层面上，HHS的治疗原则与DKA相似，但在实际临床操作中，HHS的治疗过程显示出更高的难度和复杂性，且两者合并同时存在的状态下死亡率更高[10]。

HHS失水比DKA更严重，24h总的补液量一般应为100~200ml/kg。推荐0.9%氯化钠溶液作为首选。补液速度与DKA治疗相仿，第1小时给予1.0~1.5L，随后补液速度根据脱水程度、电解质水平、血渗透压尿量等调整。治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压，血有效渗透压=2×[（Na+）+（K+）]（mmol/L）+血糖（mmol/L），并据此调整输液速度以使其逐渐下降，速度为3~8mosm/L[11-12]。

补液速度一般先快后慢，但考虑大多合并老年群体有心脑肾等器官功能不全，补液过程中需监测BNP、肾功能等相关指标[11]。

在大量静脉补液以实现扩容的过程中，心脏承受显著负荷。HHS的纠正依赖于胃管的留置，通过该胃管输入温水和营养液等液体，从而发挥辅助扩容的积极作用，以此降低过多外周需血管输注生理盐水的负担，并降低心力衰竭发生的风险。

同时监测血糖的过程中，在血糖降低至16.7mmol/L时应尽快调整为5%葡萄糖注射液输注，扩容的同时，降低心衰风险。

其次，在严重脱水状态下，老年患者群体由于血管状况较差，硬化程度严重，其静脉血栓形成的风险显著高于DKA患者。因此，在住院治疗期间，必须对这些患者进行严密的监测，并考虑给予低分子量肝素进行预防性抗凝治疗[11-13]。

参考文献：

[1]von Stosch A Versuch einer Pathologie und Therapie des Diabetes Mellitus. Berlin, Duncker und Humblot, 1828. [in German].

[2]Dreschfeld J The Bradshawe Lecture on Diabetic Coma. Br Med J 1886;2(1338):358–363.

[3]Gosmanov, A. R., Gosmanova, E. O., & Kitabchi, A. E. (2021). Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. In K. R. Feingold (Eds.) et. al., Endotext. MDText.com, Inc.

[4]中华医学会糖尿病学分会,中国1型糖尿病诊治指南（2021年版）[J],中华糖尿病杂志,2022,14(11):1143-1250

[5]Stoner G. D. (2017). Hyperosmolar Hyperglycemic State. American family physician, 96(11), 729–736.

[6]Heldeweg M, Drossaers JR, Berend K. Hyperosmolar Therapy for Diabetic Hyperosmolar Ketoacidosis. Eur J Case Rep Intern Med. 2022;9:003135

[7]Brar PC, Tell S, Mehta S, Franklin B. Hyperosmolar diabetic ketoacidosis-- review of literature and the shifting paradigm in evaluation and management. Diabetes Metab Syndr. 2021;15:102313.

[8]Hassan, E. M., Mushtaq, H., Mahmoud, E. E., Chhibber, S., Saleem, S., Issa, A., Nitesh, J., Jama, A. B., Khedr, A., Boike, S., Mir, M., Attallah, N., Surani, S., & Khan, S. A. (2022). Overlap of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. World journal of clinical cases, 10(32), 11702–11711.

[9]中华医学会糖尿病学分会,2型糖尿病胰岛ß细胞功能评估与保护专家共识[J],中华糖尿病杂志,2022,14(6):533-543

[10]Pasquel, F. J., Tsegka, K., Wang, H., Cardona, S., Galindo, R. J., Fayfman, M., Davis, G., Vellanki, P., Migdal, A., Gujral, U., Narayan, K. M. V., & Umpierrez, G. E. (2020). Clinical Outcomes in Patients With Isolated or Combined Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Retrospective, Hospital-Based Cohort Study. Diabetes care, 43(2), 349–357.

[11]中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组，中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年）[J],中华内科杂志,2022,61(1):12-50

[12]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[13]Wei, W. T., Lin, S. M., Hsu, J. Y., Wu, Y. Y., Loh, C. H., Huang, H. K., & Liu, P. P. (2022). Association between Hyperosmolar Hyperglycemic State and Venous Thromboembolism in Diabetes Patients: A Nationwide Analysis in Taiwan. Journal of personalized medicine, 12(2), 302.

责任编辑｜小林

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