包头律师张万军教授：网络交易中“材质保真险”保险诈骗行为认定

作者：张万军，西南政法大学法学博士，内蒙古科技大学法学教授，内蒙古钢苑律师事务所律师。

一、本案基本事实及裁判观点

2019年8月起，被告人温某与同案犯温某甲（已判决）等人合谋，利用中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司推出的“材质保真险”实施诈骗。温某甲联系天猫平台销售汽车座垫的商家，以批量采购为由要求商家将商品材质参数从PU表层改为牛皮，并将售价调高至750元左右。温某等人通过修改后的链接下单购买商品，随后以“材质不符”为由向保险公司申请理赔，并从中收取30%的好处费。至案发，温某等人共骗取保险理赔金44.8万余元。2021年8月，温某主动投案并如实供述犯罪事实。

浙江省天台县人民法院一审以保险诈骗罪判处温某有期徒刑六年六个月，并处罚金7万元，责令退赔全部赃款。温某上诉后，台州市中级人民法院二审改判其有期徒刑三年十个月，罚金5万元，并责令退赔剩余赃款。法院认定，本案的核心在于保险事故是否发生及是否存在编造虚假原因。法院指出，保险事故系因商家实际交付PU座垫与投保的牛皮材质不符而客观发生，但温某等人通过虚构保险标的、编造事故原因及夸大损失，故意制造理赔条件，符合保险诈骗罪的构成要件。（案例来源：人民法院案例库，入库编号：2023-03-1-141-001，标题“温某保险诈骗案——网络交易中‘材质保真险’诈骗行为的认定”）

二、法理分析一：保险诈骗罪的核心要件解析

根据《刑法》第198条，保险诈骗罪的成立需满足以下核心要件：一是行为人主观上具有非法占有保险金的目的；二是客观上实施了虚构保险标的、编造虚假事故原因或夸大损失等行为；三是导致保险公司基于错误认识支付赔偿金。

本案中，法院重点围绕“保险事故是否真实存在”与“编造行为的具体表现”展开论证。首先，保险事故的真实性。保险事故指保险合同约定的保险责任范围内的事故，本案中商家交付PU座垫与投保的牛皮材质不符，属于客观事实，故事故本身存在。但温某等人并非被动接受事故，而是主动制造事故——通过串通商家修改商品参数、抬高售价，使得“材质不符”成为必然结果。这一行为属于“虚构保险标的”，即投保时故意将不合格产品PU座垫伪称为合格产品牛皮座垫，本质上是对保险标的的虚假描述，符合《刑法》第198条“故意虚构保险标的”的情形。

其次，编造虚假原因与夸大损失。法院指出，温某在理赔时隐瞒了其与商家串通的事实，导致保险公司误认为事故系商家单方过错，进而作出赔付决定。这一行为属于“对发生的保险事故编造虚假的原因”。此外，温某等人故意抬高商品售价，使理赔金额远高于实际损失，构成“夸大损失程度”。上述行为均指向“骗取保险金”的主观故意，且与保险公司的财产损失具有直接因果关系。

值得注意的是，本案未认定为合同诈骗罪或普通诈骗罪，关键在于保险诈骗罪的特定性。合同诈骗罪侧重于利用合同骗取财物，而保险诈骗罪则聚焦于利用保险合同关系实施欺诈。本案中，温某的行为直接针对保险理赔环节，且符合保险诈骗罪中“虚构保险标的”“编造事故原因”等法定行为模式，故优先适用特殊罪名。

三、法理分析二：网络交易场景下保险诈骗的司法认定难点

网络交易的虚拟性与信息不对称性，为保险诈骗提供了新的犯罪土壤。本案涉及的“材质保真险”是电商平台为保障消费者权益推出的创新险种，但其核保与理赔机制尚不完善，易被不法分子利用。法院在裁判中明确了以下司法认定规则：

1.“客观事故”与“主观制造”的界限

保险诈骗罪不要求行为人完全无中生有，但需区分“事故自然发生”与“人为制造事故”。本案中，尽管PU座垫的交付是客观事实，但这一结果系温某等人与商家合谋刻意制造，属于“人为制造保险事故”。法院通过审查行为人的主动行为，如修改参数、操纵价格，认定其主观恶性，避免将“客观事故”简单等同于“合法理赔”。

2.“编造虚假原因”的实质判断

网络交易中，保险事故的原因链常涉及多方主体，如商家、消费者、平台、保险公司，行为人可能通过技术手段隐匿关键证据。本案中，温某在理赔时未如实说明其与商家的串通关系，导致保险公司无法识别事故的真实原因。法院强调，“编造虚假原因”的本质是切断保险公司对事故因果关系的正确判断，只要行为人隐瞒或歪曲关键事实，即可构成此要件。

3.创新险种与刑法规制的平衡

“材质保真险”等新型险种有助于促进网络交易诚信，但若被滥用，可能反向损害保险秩序。本案判决传递出明确信号：利用规则漏洞实施欺诈，即便事故“形式合法”，仍可能构成犯罪。司法机关需在鼓励创新与打击犯罪之间寻求平衡，既要保护保险产品的社会功能，又要通过刑法规制维护金融安全。

本案的裁判要旨为同类案件提供了重要参考。在网络经济高速发展的背景下，司法机关需持续关注新型诈骗手法，通过精准的法律适用与技术化的事实查明，筑牢防范保险欺诈的法治防线。