风湿病的病因病理、分类、临床症状表现

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什么是风湿？

风湿是风湿性疾病的俗称简称，通常也叫风湿病。风湿病（rheumatism）是风湿性疾病的简称，泛指影响骨骼、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。风湿性疾病包含弥漫性结缔组织病（如类风湿、关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合症、炎性肌病、硬皮病、混合性结缔组织病、白塞病等）、（如强直性脊柱炎、反应性关节炎、瑞特综合症等）、骨关节炎、骨质疏松症等上百种以上的以累及骨、关节等结缔组织为主的疾病总称。主要影响身体的结缔组织，可能是免疫系统损伤造成的。

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风湿的病因、病理

1．免疫反应：机体对外源性或内源性抗原物质直接或通过巨噬细胞呈递的刺激，使相应T-细胞活化，部分T-细胞产生大量多种致炎性细胞因子造成各类组织器官不同程度的损伤或破坏；部分T-细胞再激活B-细胞，产生大量抗体，直接或与抗原结合形成免疫复合物，使组织或器官受到损伤或破坏。此外由单核细胞产生的单核细胞趋化蛋白（如MCP-1）等，也可参与炎症反应。大部分风湿性疾病，或由于感染产生的外源性抗原物质，或由于体内产生的内源性抗原物质，可以启动或加剧这种自身免疫反应，血清内可出现多种抗体。

2. 遗传背景：近年来的研究证明一些风湿性疾病，特别是结缔组织病，遗传及患者的易感性和疾病的表达密切相关，对疾病的早期或不典型病例及预后都有一定的意义；其中HLA（人类组织白细胞抗原）最为重要。

3. 感染因素：根据多年来的研究阐明，多种感染因子，微生物产生的抗原或超抗原，可以直接或间接激发或启动免疫反应。

4. 内分泌因子：研究证明，雌激素和孕激素的失调、与多种风湿病的发生有关。

5. 环境与物理因素：如紫外线可以诱发SLE 。

6. 其他：一些药品如普鲁卡因酰胺，一些口服避孕药可以诱发SLE和ANCA阳性小血管炎。

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风湿病的多种概念区分

在许多人的心目中，风湿病不外乎是指天气变化时腰酸腿疼的病症，一些人不恰当地将风湿病分为“风湿”和“类风湿”两种。其实我们常说的风湿，其实是三种疾病中的一种：

第一，现代医学上的风湿病：一种免疫系统紊乱造成的的疑难杂症，包括类风湿性关节炎，系统性血管炎、脊柱关节病，系统性红斑狼疮、干燥综合症等等，患者的免疫系统攻击自身的组织，导致各种疾病的发作。

第二，风湿性关节炎：区别于第一种中的“类风湿性关节炎”，这种关节炎不对称，游走性强，是链球菌引发的风湿热的一种症状，也是免疫系统的问题，但主要症状还是风湿性心脏病（风心病），由于青霉素的使用，风心病已经从心脏病的第一位下降到第三位以后。

第三，普通的关节痛：受冷刺激影响的关节损伤。自孩童时开始，我们常常听到家里或邻里的老人说，风湿病的元凶是“风”和“湿”。典型的例子就是，许多人都相信，产后吹了风、洗了澡，将来会得风湿病。因此，炎炎夏日，产妇都要待在闷热的屋里，不敢扇扇子，不敢开窗户，更不敢洗头洗澡。可是，西方国家的产妇普遍是产后体力缓和过来后即起床洗澡，并住在空调房或通风的房间，许多居住在西方的亚裔移民也是这样，他们并没有因此而得风湿病。的确，长期受寒冷刺激（包括寒风和湿冷）的人容易出现关节痛。天气变化尤其是台风前夕，腰酸腿痛者常常发作，甚至可以做天气预报。其实，这是受损的关节滑膜、软骨、韧带、纤维疤痕组织对天气变化的一种过敏反应，以及关节滑膜腔对气压变化的反应。如果长期受寒冷刺激，会导致关节软骨的损害、变性，出现或加快关节劳损。过去曾有动物实验发现，处于高湿度、长期吹风似乎都容易出现关节病变；而现代医学则认为，温度、湿度的影响只是风湿症的导火线，并非致病因素，绝大部分的风湿关节疼痛是因老化和非正常使用所造成的，外界因素仅是一个方面。

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风湿的分类

1、风痹：以感受风邪为主，侵犯肌肤、关节、经络，风性走窜，故临床以疼痛游走不定为特点。因风为阳邪，“上先受之”，故多发为上肢、肩背等处；卫阳不固，膝理空疏，故有恶风，汗出之症。

2、寒痹：多因阳气不足，感受寒邪，其表现以肢体关节疼痛为著，且固定不移，遇寒加重，得热痛减或缓解。又因寒主收引，其性凝滞，故临床常兼恶寒、肢体拘挛、屈伸不利、脉弦紧等。

3、湿痹：以感受湿邪为主，湿邪留滞于肢体、关节、肌肤之间，临床表现以上述部位肿胀疼痛、麻木重着为特点。因脾主湿，而湿性黏滞，阻碍气机，故又多见脾不运湿之症，如头沉而重、胸闷纳呆、腹胀身倦、苔腻、脉如缓等。

4、热痹：以感受热邪或湿热之邪为主，或风寒湿邪入里化热，以肌肉关节红肿热痛，伴有身热、汗出、口渴、舌苔黄腻、脉滑数为特点。因热为阳邪，易伤阴津，故红肿明显，常兼有红斑、结节、口渴、便干等症。

5、燥痹：以感受燥邪为主，或由于阳热之邪化燥伤阴，导致肌肉筋骨关节失于儒养而引起得一类痹病。因“燥胜则干”，阴血津液不足，筋骨关节失于濡养，故临床以肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩等为主要特点。

6、风寒湿痹：风寒湿邪兼加而至，为“寒湿三气杂至合而为痹”之本义.临证时需辨析三者之中孰轻孰重.若以风,湿为主者,称为“风湿痹”：若以寒、湿为主者，称为“寒湿痹”；若风寒湿三气兼重，则以“风寒湿痹”名之。

7、湿热痹：感受湿热之邪为主，或是风寒湿等邪气郁久化热而为患。

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临床表现症状

1、风湿病大多有关节病变和症状，可高达70-80%，约50%仅有疼痛，重则红，肿，热，痛及功能受损等全面炎症表现；多为多关节受累。侵及关节大小视病种而有不同。

2、异质性，即同一疾病，存在有不同亚型，由于遗传背景，发病原因不同，机制也各异，因而临床表现的类型，症状，轻重及治疗反应也不尽相同。

3、风湿病多是侵犯多系统的疾病，许多疾病的病理多有重叠，症状相似，如MCTD为这种表现的典型。

4、血清内出现多种抗体及免疫复合物（CIC），并可沉积于组织（皮肤，滑膜）或器官（肾，肝）内致病。

5、雷诺现象常出现于本类疾病，如SLE，MCTD。

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检查诊断

1、疾病病史

因为风湿病多种多样，应详细地采集病史，除个人史外，包括家族史；全面的体检，特别要注意关节症状，皮肤和粘膜病变，有无雷诺现象，血管炎病变。根据病史可初步拟诊出不同疾病。

2、实验室检查

（1）、常规检查：风湿病是侵及全身多系统多脏器的疾病，所以要对患者作全面的检查，血，尿，便，血沉，CRP，全面生化检查（肝功能，肾功能，肌酶谱等）。

（2）、血清学检查：①一般性：RF，C3，C4，CH50，CIC，IgG，IgA，IgM，IgE。②特殊性：a. 抗核抗体谱对风湿性疾病的诊断与鉴别诊断具有非常重要的意义。一般先做ANA，如滴度> 1:40，则应进一步检查其他项目。b. HLA：虽然HLA与风湿病有密切的相关性，但目前对其了解还不多，常用的，比较有特异性的如 HLA B-27对AS 阳性率可高达81.8%，对赖特综合征也可达到40%，在银屑病仅为10%；DR4/DR1对RA阳性率为49-79%，JRA为7%，但JRA的Dw4为26%，Dw14为47%，DR3在SLE仅为2.7%，在pSS为5.6%。Behcet病仅有3.3% HLA B5为阳性。c. 其他：如抗角蛋白抗体（AKA），抗组蛋白抗体（Anti-histone antibody），抗磷脂抗体，抗核周因子（ANCA）等对一些病有诊断参考价值。

（3）、关节液检查：新鲜的关节液是很重要的，应作常规，培养，血清学及免疫学检查。

3、影像学检查

（1）、X-线平片：一般常用正，侧位，大小关节皆可，四肢，肩，脊柱，骶髂各关节；根

据不同疾病及部位，还可有不同的要求，对骨骼受损或增生病变一般显示清楚，但由于影像重叠，早期细小病变不易看清；对滑膜，关节囊，软骨，半月板，韧带则不显示。

（2）、计算机体层显像 （CT）：可以在一个横断面上准确的显示不同组织密度的微小差异，是观察骨关节及软组织细小病变的较理想的检查方法。多用于AS的骶髂关节，脊柱；膝关节的软骨及半月板病变，SLE的脑部改变；早期肺间质性改变等。

（3）、磁共振成像（MRI）：对骨关节及软组织病变，具有比X线，CT更高的分辨率，对软组织显像优于CT。多用于观察骨，软骨，半月板，筋膜的诊断；对脑组织，脊髓病也很有帮助。

（4）、造影：①关节造影：一般用过滤空气或有机碘溶液，也可同时使用两种，称为双对比造影。可以显示关节软骨，半月板，滑膜和韧带等结构。对关节内病变的诊断很有帮助，多用于四肢大关节，但现已较少应用。②血管造影：分为动脉造影和静脉造影，对大动脉炎或血管炎的诊断很有帮助。

（5）、关节镜检查：可以直接观察关节内各种组织的病变，特别是对滑膜炎的诊断和鉴别诊断，有很大意义。必要时可以取滑膜活检和手术治疗。

（6）、活体组织检查：对诊断困难的病例，此种检查，可以协助确诊。如皮肤，唇粘膜，肾，肝，关节滑膜，血管，肌肉，骨，软骨等。有时还要做免疫组化染色。

（7）、同位素骨扫描：对鉴别骨瘤（原发或继发性），骨髓瘤有很大帮助。

（8）、超声波检查：对关节囊，软骨，滑膜厚度，积液情况可以判断。

来源：湖北夏小中医院

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