实质解纷 • 锦法实践｜既往病史未告知＝保险拒赔？司法柔情巧化争议

如何运用类审判思维

查明当事人的

真实目的、真实交易、真实利益

准确认定真正法律关系

最终达到实质性化解纠纷目的

“实质解纷 • 锦法实践”专题

带你“揭秘”

今日推出第四期

《既往病史未告知＝保险拒赔？司法柔情巧化争议》

买保险，买安心。现如今，“保险”受到越来越多人的重视，认为这是对未知风险“兜底”，是对抗风险的重要依靠，于是早早便规划上了教育年金险、医疗险、养老年金险……但随之而来的保险纠纷也愈来愈多。

近日

锦江法院成功调解

一起未成年人重疾险理赔纠纷

法官通过多次组织调解、释法明理

最终促成某保险公司履行赔付义务

为这个家庭解决治疗款这一燃眉之急

王先生为7岁的儿子小王投保重疾险。次年，小王被确诊左肱骨骨肿瘤，属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴。然而，某保险公司以“投保时未告知孩子曾患孤独症、中耳炎等病史”为由拒赔。双方几番协商未果后，王先生诉至法院。

争议焦点

一告知义务是否具有延续性？王先生在拟投保时，已向保险公司工作人员告知孩子曾做腺样体手术。承办法官初步认为，对于投保人王先生而言，其认为之前的告知已延续到最终的投保流程中存在合理性；

二未告知病史与保险事故的因果关系是否影响理赔？保险的本质是经营风险，而风险具有不确定性，法律规定投保人要履行如实告知义务是为防止带病投保，增加保险事故发生的可能性。所以当投保人确实未履行如实告知义务而发生的保险事故与未如实告知有关联，则保险人拒绝赔偿是符合法律规定的。本案中，某保险公司主张未如实告知的病史影响承保决定，但未能举证其与恶性肿瘤之间存在因果关系。若未如实告知的内容与保险事故无关联，则应坚持保险近因原则。因为即便予以赔偿也并未加重保险公司的负担，被保险人也未因此而获得额外的利益，不会导致保险人、投保人和被保险人的权利义务失衡。

依法明责巧解纷

JIN JIANG FA YUAN

01

面对复杂的法律争议与患儿家庭迫切的治疗需求，承办法官并没有选择简单“一判了之”，而是坚持以实质化解纠纷为目标，在庭审后多次组织双方当事人调解，分析法律规定，复盘投保经过，研读病历及检查报告，明确双方责任，反复为双方做调解工作。

王先生未隐瞒小王与肿瘤直接相关的重大疾病，主观上无恶意。

保险公司未能证明未告知病史与肿瘤的因果关系，拒赔依据不足。

加速权益实现

JIN JIANG FA YUAN

02

考虑到小王尚在治疗，且费用高昂，法官将调解重心放在“加速理赔”上，多次与某保险公司沟通，强调未成年人重疾险的公益属性，争取合法权益尽快实现。

小王系未成年人，其所患肿瘤是儿童恶性肿瘤，该病恶性程度高、进展快、侵袭性高、易转移，严重威胁未成年人的身心健康，相关治疗将给家庭带来沉重的经济负担；

某保险公司作为大型专业保险公司应承担起保险责任，依约给付重疾险保险金，保护未成年人合法权益，帮扶未成年人及其家庭，实现保险的社会价值。

最终，某保险公司开启“加速通道”，尽快支付保险金，确保患儿治疗及时进行。

保险不仅是商业契约

更是社会风险共担机制

患儿家庭的困境

需要全社会共同托底

对广大家庭而言，重疾险是抵御风险的“救命钱”。未成年人重疾发病率逐年上升，治疗费用动辄数十万元。法院通过实质化解纠纷，帮助家庭快速获得经济支持，避免“因病致贫”。

对保险行业而言，法官在个案中还需要平衡商业利益与社会责任。保险公司需兼顾营利性与公益性，此案也为保险行业敲响警钟：完善核保流程、细化健康告知范围，才能减少纠纷、赢得信任。

对全社会而言，法院始终在思考如何以司法实践传递法治温度。本案中，法官通过“调解优先+法律刚性”的组合拳，既维护契约精神，又彰显对未成年人的优先保护。这种“刚柔并济”的纠纷化解模式，为类似案件提供锦法范本。

法官提醒

守护孩子健康，这些投保细节需注意：

1. 投保时：全面告知，保留证据

健康告知需如实填写，必要时留存与保险人员的沟通记录；

2.出险后：及时报案，固定病历

确诊重大疾病后，第一时间联系保险公司，确保病历资料完整；

3.遇纠纷：合理维权，善用调解

协商无果时，可向法院或行业调解组织申请调解，高效化解矛盾。

供稿｜立案二庭 史晓莎、行政庭 姜岚钰

编辑｜一糖

一审｜一丹

二审｜橙子

三审｜贵香

‍ ‍

齐聚锦江 携手并进｜让司法交流“热”起来

锦执 • 强信｜司法拍卖中的“不可为清单”

锦法“执行110”｜“收款到账150万元”→闪电出击 高效执行

三连一下，了解更多精彩内容