基础知识 | 安装临时起搏器患者的麻醉管理

病例汇报

患者男性，69岁，因胃癌入院。第一次入手术室，心电监护显示心率35～40次/分，暂停手术，建议安装临时起搏器以后再手术治疗。

患者基本情况：胸部CT：支气管炎，左肺小结节，左肺下叶支气管扩张，双肺慢性炎症，冠状动脉钙化、心包少量积液；心脏彩超：轻度三尖瓣反流，左室充盈异常，LVEF：59%；心电图显示：显著窦性心动过缓，肢导低电压；化验：心梗三项等基本正常。

麻醉过程

安装起搏器以后，第二次入手术室，行腹腔镜下胃癌根治术，入室心率74次/分、血压132/65mmHg，患者未感觉不适。

麻醉过程：常规麻醉诱导，诱导药物：咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷维持麻醉。诱导后行超声引导下双侧TAP阻滞，使用药物0.25%罗哌卡因40ml。手术中当心率为起搏心率时，出现了血压的下降，给予去甲肾上腺素泵入维持血压，手术时间3h40min，拔除气管导管顺利，患者苏醒好，送入麻醉恢复室。

临时起搏器

临时起搏器是一种非永久性置入起搏电极，临时刺激心脏跳动治疗缓慢心律失常的装置，起搏电极放置时间一般不超过4周，多选用心内膜起搏。一般经皮穿刺股静脉或锁骨下静脉插入导线电极，送入右心房或右心室。导管电极尾端与一体外型脉冲发生器相连接，调节脉冲发生器即可调控心脏起搏。

工作原理：

⒈、监测心脏节律：起搏器会不断监测心脏的节律。如果心脏节律过慢或出现中断，起搏器将触发。

⒉、发放电脉冲：起搏器的发生器产生电脉冲，通过植入在心脏中的电极传递到特定位置。这些电极可以植入在心房、心室或两者同时。

⒊、刺激心脏肌肉收缩：电脉冲到达心脏后，刺激心肌细胞产生收缩，使心脏按照正常的节律跳动。

起搏模式：

（注：第一个字母：起搏心腔 A=心房，V=心室，D=双腔，O=无；第二个字母：感知心腔 A=心房，V=心室，D=双腔，O=无；第三个字母：感知后反应：T=触发型，I=抑制型，O=无，D=T+I）

1、单腔起搏模式——对一个心房或心室进行起搏或感知。

1.1 VVI（Ventricular Demand Pacing）心室按需起搏模式

原理：感知心室电活动，若无自主QRS波，则在预设频率下触发心室起搏。

适用：房颤伴心室率过缓、房室传导阻滞（心室起搏需求为主）

优点：简单、稳定，避免与自身心律竞争。

缺点：失去房室同步性，可能影响心输出量。

1.2 AAI（Atrial Demand Pacing）心房按需起搏模式

原理：感知心房电活动，若无自主p波，则按预设频率起搏心房。

适用：窦房结功能障碍但房室传导正常、需保留生理性房室顺序收缩的。

优点：维持房室同步，血流动力学更优。

缺点：房室传导异常时无法起搏心室。

1.3 VOO/AOO（Asynchronous Pacing）心室/心房非同步起搏（固定频率起搏）

原理：固定频率发放脉冲，无视自身心电活动。

适用：术中电刀干扰时、终止快速性心律失常。

优点：抗干扰能力强，确保起搏输出。

缺点：易与自身心律竞争，导致R-on-T现象（诱发室颤风险）。

2、双腔起搏模式——同时起搏或感知心房和心室，模拟生理性房室顺序收缩。

2.1 DDD（Dual Chamber Pacing）双腔按需起搏模式

原理：若心房无自主活动，起搏心房；若房室传导延迟（PR间期过长），起搏心室。

适用：房室传导阻滞合并窦房结功能障碍、需维持生理性房室同步的。

优点：最接近生理性心律，血流动力学最优。

缺点：参数设置复杂（AV间期），需密切监测房室间期。

2.2 DVI（Dual Chamber Sequential Pacing）房室顺序起搏模式

原理：起搏心房后，AV延迟后起搏心室，仅感知心室活动。

适用：窦房结功能正常但房室传导阻滞

优点：保证房室顺序收缩。

缺点：心房无感知，可能导致心房竞争（如房早未被感知）。

2.3 VDD（Ventricular Pacing with Atrial Sensing）心房同步心室起搏模式

原理：感知心房活动（P波，心房起搏功能关闭），AV延迟后触发心室起搏。

适用：房室传导阻滞但窦房结功能正常。

优点：利用自身心房节律，维持房室同步。

缺点：窦房结功能异常时无法使用。

3、起搏模式总结：

麻醉前评估关注点

安装有临时起搏器患者的麻醉前评估，除了关注患者一般情况，还需重点关注以下内容：

1、起搏器功能测试

需使用起搏器程控仪对临时起搏器进行测试，确认感知功能正常，即起搏器能正确感知心脏自身的电活动；起搏功能正常，能按照设定的参数发放电脉冲刺激心脏，带动心脏起搏。

检查电池电量是否充足，确保在麻醉及手术过程中起搏器不会因电量问题而出现故障。

2、心电图监测

在评估时，要持续进行心电图监测，观察起搏心律是否稳定，有无起搏不良、感知不良等情况。

注意有无新出现的心律失常，如室性早搏、室速等，以及ST - T段有无改变，以评估心肌缺血情况。

3、血流动力学评估

测量患者的血压、心率、中心静脉压等指标，评估循环功能。了解患者在起搏状态下能否维持正常的血压和心输出量。

对于血流动力学不稳定的患者，要分析原因，如是否存在血容量不足、心功能不全等，并采取相应的纠正措施。

4、与手术相关的特殊评估

了解手术的类型、部位和预计时长。对于一些特殊手术，如心脏手术、大血管手术等，麻醉和手术过程中对心脏功能的影响较大，需要更加细致地评估。

考虑手术体位对起搏器电极位置的影响，避免因体位改变导致电极移位或脱位。例如，头颈部手术可能需要患者头部过度后仰，此时要注意起搏器电极是否会受到牵拉。

5、气道评估

评估患者的气道情况：包括张口度、颈部活动度、 Mallampati分级等，以判断气管插管的难易程度。因为在麻醉过程中，保持气道通畅至关重要，而安装临时起搏器的患者可能存在一些限制因素，影响气道管理。

6、凝血功能评估

详细检查患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数等凝血指标。如果患者正在使用抗凝药物或存在凝血功能障碍，在麻醉和手术过程中可能会出现出血风险增加的情况，需要提前制定相应的预防和处理措施。

麻醉注意事项

电磁干扰是安装起搏器的患者术中需要关注的问题，因为起搏器会错误地将电磁干扰解读为心脏节律，以至于导致起搏失败或不适当起搏。

超声刀的原理是通过探头发出高强度的分子能量波，直达真皮层，以每秒振动数百万次的频率强烈冲击皮下组织，具有切割、凝闭、夹持、分离的功能，没有电流通过机体；双极电刀基本无切割功能，主要是凝血功能，电流在双极镊两极之间经过，不需要使用负极板，对周围组织影响小。所以，超声刀和双极电刀均可适用于安装起搏器的患者。

对于安装起搏器的患者，电磁干扰主要来源于单极电刀，单极电刀是利用300～500HZ的高频电流，释放热能和放电对组织进行切割、止血。电流在电刀的刀尖形成高温、热能和放电，使接触的组织快速脱水、分解、蒸发、血液凝固，实现分解组织和凝血作用，达到切割、止血的目的，需要与粘贴到病人身上的负极板一起使用，这样电流可以从负极板回流到电刀，形成电流回路。

如果必须使用单极电刀，应使电流通路尽可能远离起搏器。当电流直接穿过起搏器或其电极时，过感知的风险最大，而当电流通路距离起搏器超过15cm时，风险则大大降低。在脐以上水平(上腹部、胸部、上肢、头颈部)手术时，出现过感知的风险较高，电极板尽可能放置远离起搏器部位，避免电流通过起搏器；脐以下部位的手术受到的电磁干扰影响小。

磁铁的使用：将磁铁放置于起搏脉冲发生器的皮肤上方时，起搏器内部的磁铁开关闭合，起搏器的起搏模式和起搏频率发生改变，按需型起搏模式变为固律型起搏模式，这种仅在应用磁铁时出现的特定的起搏频率称为磁铁频率。磁铁模式可将起搏器的程控操作强行转化为非同步模式(双腔装置为DOO模式，单腔装置为 VOO/AOO模式)，此时起搏器不再感知自身电活动,而以固定频率发放起搏脉冲。