治疗不依从，PPG显著升高，短期强化治疗后的序贯方案，为何是它？

*仅供医学专业人士阅读参考

佳例生辉第九期：T2DM长跑16年，多种胰岛素、口服降糖药轮番上阵皆失败，餐后血糖显著升高，如何优化血糖管理？透过真实案例一起来看看！

医生点评

本次王璇医生分享的病例是一位长病程的中年2型糖尿病（T2DM）患者，病史长达16年，胰岛功能较差，还合并高血压、腔隙性脑梗塞、双侧肾上腺增生等多种病症，病情复杂，前期多种胰岛素及口服降糖药联合治疗均失败，这对血糖管理带来极大挑战。入院时患者血糖控制较差，糖化血红蛋白（HbA1c）高达9.67%，空腹血糖（FPG）为10.51mmol/L，治疗期间血糖监测，以餐后血糖（PPG）升高为主，且治疗依从性差。王璇医生团队及时启动短期胰岛素强化治疗，选择胰岛素泵持续皮下输注的方案十分合理。在短期胰岛素强化治疗后的序贯治疗方案选择上，团队充分考虑维持血糖平稳和依从性两方面因素，最终选用德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药的方案。德谷门冬双胰岛素可同时控制FPG与PPG，且简化了治疗方案。这一方案的选择，展现出其团队全面且细致的临床思维。

在整个治疗期间，患者保持了对这一方案较好的依从性。从治疗效果来看，患者血糖得到良好控制，3个月后HbA1c降至6.43% ，FPG降至5.97mmol/L，PPG降至6.57mmol/L，充分证明该方案的有效性和安全性。整体而言，王璇医生团队对该复杂病例的诊疗过程规范、合理、科学，不仅有效控制了患者血糖，还为同类长病程、多合并症且治疗依从性差的T2DM患者的临床治疗提供了极具价值的参考范例，在血糖管理策略和药物选择方面都具有重要的借鉴意义。

案例资料

患者，女，53岁

主诉：发现血糖高16年。

现病史：患者于2008年初诊T2DM，当时测FPG 13mmol/L，HbA1c不详，否认“三多一少”症状，给予二甲双胍 0.5g，每日两次（BID）口服，监测FPG 8-9mmol/L，PPG 12-13mmol/L。2010年，血糖控制差，测HbA1c 12.3%，加用基础胰岛素 18U 睡前 皮下注射，门冬胰岛素 12-12-12U 三餐前 皮下注射，3月后自行停用；2011年，患者因血糖控制欠佳于外院就诊，给予格列美脲 1mg 每日一次（QD） 口服，二甲双胍 0.5g 每日三次（TID）口服；2016-2017年，患者因血糖控制差，FPG 13-15mmol/L，自行加用地特胰岛素 20U 每晚一次 皮下注射（逐渐加量至25U）。2024年，患者因头痛就诊于外院，测血压216/118mmHg，PPG 22mmol/L，故加用门冬胰岛素 8-8-8U 三餐前，地特胰岛素 25U 每晚一次 皮下注射。出院后，患者自行停用门冬胰岛素并加用阿卡波糖 50mg TID 口服。此次因血糖波动大前来就诊。入院前降糖方案为：格列美脲 2mg QD 口服，二甲双胍 0.5g TID 口服，阿卡波糖 50mg TID 口服，地特胰岛素 25U 睡前 皮下注射。

既往史：2009年诊断为高血压，2022年发现左侧肾上腺增生，对症治疗药物为：特拉唑嗪 2mg 睡前 口服，硝苯地平缓释片 30mg QD 口服，酒石酸美托洛尔片 25mg BID 口服，氯沙坦钾 50mg QD 口服，呋塞米 20mg QD 口服，螺内酯 20mg QD 口服。

2017年诊断为乳腺癌，行“右侧乳腺全切术”，术后规律化疗6次（地塞米松 20mg TID 共1天），依西美坦 20mg QD 口服。2022年诊断为腔隙性脑梗死，给予阿司匹林肠溶片 100mg QD 口服，阿托伐他汀钙片 20mg 睡前 口服。1983年因“阑尾炎”行“阑尾切除术”，1998年因“宫外孕”行手术治疗。有青霉素、头孢菌素过敏史，主要表现为皮试阳性。

体格检查：

实验室检查：

注：HbA1c：糖化血红蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；尿ACR：尿微量白蛋白/尿肌酐比值。

影像学检查：

诊断：
T2DM
原发性高血压病3级（极高危）
双侧肾上腺增生
右侧乳腺恶性肿瘤切除术后随诊

治疗方案：

• 降糖方案：
  

1、胰岛素泵持续皮下输注：停用格列美脲及阿卡波糖，给予胰岛素泵基础量20U，三餐追加量8-8-8U，二甲双胍 0.5g TID，后根据血糖基础量调整为24U，治疗期间血糖监测如图1所示。

图1 胰岛素泵治疗期间血糖监测情况

*注：横坐标1为早餐前，2为早餐后2h，3为午餐前，4为午餐后2h，5为晚餐前，6为晚餐后2h

2、德谷门冬双胰岛素联合两联口服降糖药：3天后停用胰岛素泵，考虑到患者治疗依从性差，以及午餐PPG较高，故给予德谷门冬胰岛素 30U 午餐前 皮下注射，二甲双胍 0.5g TID 口服，阿卡波糖 50mg TID 口服，治疗期间血糖监测如图2所示。

图2 德谷门冬双胰岛素联合两联口服降糖药期间血糖监测情况

*注：横坐标1为早餐前，2为早餐后2h，3为午餐前，4为午餐后2h，5为晚餐前，6为晚餐后2h

3、德谷门冬双胰岛素联合三联口服降糖药：5天后患者血糖仍不达标，调整德谷门冬胰岛素 32U 午餐前 皮下注射，二甲双胍 0.5g TID 口服，米格列醇 50mg TID 口服，艾托格列净 5mg QD 口服，治疗期间血糖监测如图3所示。

图3 德谷门冬双胰岛素联合三联口服降糖药期间血糖监测情况

*注：横坐标1为早餐前，2为早餐后2h，3为午餐前，4为午餐后2h，5为晚餐前，6为晚餐后2h

• 高血压治疗方案：沙库巴曲缬沙坦 100mg BID 口服，硝苯地平缓释片 30mg QD 口服，美托洛尔缓释片 23.75mg QD 口服。

• 腔隙性脑梗塞治疗方案：阿司匹林肠溶片100mg QD 口服，阿托伐他汀 20mg 睡前 口服。

住院期间降糖方案调整前后患者血糖情况对比（mmol/L）

住院期间治疗前后患者血压变化情况（mmHg）

3个月后随访：

医生分享

医学界：本例患者有何特点，在患者入院后，您的团队及时启动了短期胰岛素强化治疗，是出自哪些考虑？

王璇医生：

本例患者为中年女性，T2DM病史长达16年，合并有高血压、腔隙性脑梗塞等病史。胰岛功能较差，入院前治疗方案以胰岛素治疗为主（门冬胰岛素、地特胰岛素），同时联用阿卡波糖等多种口服降糖药，但血糖仍控制不达标。入院时测HbA1c 9.67%，FPG 10.51mmol/L，亟需快速缓解高糖毒性。

《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[1]明确指出，对于正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM患者，可进行短期胰岛素强化治疗。本例患者非常符合短期胰岛素强化治疗的适应证，所以在患者入院后，我们首先启动了短期胰岛素强化治疗。

至于具体的强化治疗方案，考虑到胰岛素泵是最接近生理胰岛素分泌模式，可根据患者的血糖情况灵活调整餐前大剂量及基础输注量[1]，我们最终选择了胰岛素泵治疗。根据患者各项指标，我们给予的胰岛素泵基础量为20U，三餐追加量为8-8-8U，二甲双胍0.5g，TID，并在患者住院期间进行多点血糖监测，根据其血糖监测情况，将基础量调整至24U。使用胰岛素泵三天后，患者的血糖水平较入院前明显下降，高糖毒性初步缓解。

医学界：在短期胰岛素强化治疗后，为患者制定序贯治疗方案时，需要注意哪些方面？在众多转换方案中，您的团队最终选择了德谷门冬双胰岛素，是出于哪些考虑？

王璇医生：

在为患者制定序贯治疗方案时，我们需要注意两方面：

1）维持血糖平稳：患者入院前血糖波动较大，入院时进行血清葡萄糖测定，FPG 6.17mmol/L，餐后2小时血糖（2h PPG）高达17.63mmol/L，这在中国T2DM患者中并不少见。在中国，有很大一部分患者以PPG升高为主。目前已明确，中国T2DM患者疾病早期即存在β细胞功能异常，且以早相分泌缺失为主，PPG增高明显[2]。因此，在为患者制定治疗方案时，不能仅关注FPG，还要兼顾PPG，从而更好的控制血糖。

2）简化治疗：该患者入院前的血糖控制方案十分复杂，包含了基础胰岛素+餐时胰岛素、多种口服降糖药，这导致患者治疗依从性较差，血糖无法得到良好的控制。基于此，在后续转换治疗方案的选择上，治疗的依从性需要被重点考虑。

综合上述考虑，我们最终选择了德谷门冬双胰岛素治疗方案。

一方面，德谷门冬双胰岛素中的两种活性成分德谷胰岛素、门冬胰岛素具有不同的药效学作用，在溶液中可保持独立的化学稳定性[3]。基础成分德谷胰岛素可发挥超长、平稳的降糖作用；餐时成分门冬胰岛素在注射后以单体的形式迅速入血起效，提供餐时胰岛素的降糖作用[3]。德谷门冬双胰岛素与基础胰岛素类似物比较，能兼顾FPG和PPG控制；同时，与预混胰岛素比较，减少肩效应（即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加），更好地模拟生理胰岛素分泌[3]。在《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[1]中，德谷门冬双胰岛素是短期胰岛素强化治疗后序贯治疗的推荐方案之一。

另一方面，德谷门冬双胰岛素可灵活变动胰岛素的给药时间，只要随主餐给药即可，可根据患者情况选择每日一次注射，或每日两次注射[3]，相比基础+餐时方案，治疗更加简化，有助于提高患者的依从性。

经德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药治疗，患者三餐前和三餐后的血糖均得到了良好的控制。经德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药治疗3个月后，HbA1c降至6.43%，FPG降至5.97mmol/L，且治疗过程中未发生过低血糖事件，取得了满意的疗效。

医学界：除了用于短期胰岛素强化治疗后的序贯治疗，德谷门冬双胰岛素还可用于哪些T2DM人群？在使用德谷门冬双胰岛素时，应注意哪些要点？

王璇医生：

除了用于短期胰岛素强化治疗后的序贯治疗，德谷门冬双胰岛素还可用于以下人群[3]：（1）在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月HbA1c≥7.0%的T2DM患者起始胰岛素注射治疗；（2）已使用基础胰岛素或预混胰岛素治疗，但血糖仍控制不达标且频繁出现低血糖或患者不希望增加每日注射次数或需灵活注射时间的T2DM患者，转换胰岛素治疗。

另外，德谷门冬双胰岛素也可用于强化治疗。临床可基于病程、β细胞功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖的发生风险和患者依从性等因素进行综合判断，决定是否使用德谷门冬双胰岛作为强化治疗方案。

在使用过程中需要注意，如果在使用德谷门冬双胰岛素的基础上需联用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，德谷门冬双胰岛素剂量应降低10%~20%[3]。与吡格列酮联用时，如果出现心力衰竭、严重水肿和骨折应停用吡格列酮[3]。当使用每日1次的德谷门冬双胰岛素治疗时，如需与磺脲类药物联用，需要适当减少磺脲类药物的剂量，二者不能在同餐给药[3]。当使用每日2次的德谷门冬双胰岛素治疗时，不建议与胰岛素促泌剂联用[3]。

专家简介

王璇

新疆医科大学第一附属医院内分泌科住院医师

• 研究生毕业参加工作
  

• 目前以第一作者发表专业论文文章两篇，SCI一篇
  

• 参与新疆维吾尔自治区科技厅"创新团队"研究项目

专家简介

蒋升
新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任

• 医学博士 、主任医师、博士研究生导师
  

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
  

• 新疆维吾尔自治区心血管代谢联盟主席
  

• 新疆医学会糖尿病学专委会主任委员
  

• 新疆医学会内分泌学专委会副主任委员
  

• 新疆医学会骨质疏松专委会副主任委员
  

• 新疆乌鲁木齐市内分泌专委会副主任委员

参考文献：

[1]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 中华糖尿病杂志，2022，14(01):21-31.

[2]母义明. 双相赋能:双时相胰岛素在中国2型糖尿病胰岛素起始方案中的地位[J]. 药品评价,2019,16(15):1-3.

[3]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(7):695-701.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”