病例报道｜巨大创伤性膈疝手术的麻醉管理一例

珍稀动物保护日

珍爱动物 人人有责

珍稀动物保护日

珍爱动物 人人有责

微信号：135editor

新浪微博：@135编辑器

冬日微醺

微 信 号：135editor

新浪微博：@135编辑器

微信号：135editor

新浪微博：@135编辑器

巨大创伤性膈疝手术的麻醉管理一例

郑旭航 关春雨 应海峰

浙江省台州医院麻醉科

通信作者：关春雨

Email: 1300052503@qq.com

患者，男，30岁，176 cm，85 kg，因“外伤后意识不清9 h”入院，外院支气管镜提示双肺支气管内见食物残渣，考虑患者误吸后引起肺部感染，在我院住院期间行数次肺泡灌洗后拔除气管导管，但仍有较多痰液。查体：意识清楚，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，SpO2 99%（氧流量5 L/min）。辅助检查：血气分析（动脉血）：pH 7.42，PaCO2 38 mmHg，PaO 2 80 mmHg，SpO 2 96%，氧合指数 276 mmHg，Hb 153 g/L，乳酸1.3 mmol/L。胸部CT：左侧创伤性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia， TDH），左侧整个胸腔被腹腔脏器疝入；左侧胸腔积液；左肺不张；右肺炎症伴右下肺膨胀不全。余实验室检查指标无特殊。诊断：左侧膈疝，创伤性湿肺。拟在全麻下行“经左胸左侧膈疝回纳+膈肌修补术”。

患者入手术室意识清楚，HR 110次/分、BP 123/85 mmHg、RR 23次/分、SpO 2 96%（FiO 2 100%、氧流量2 L/min）。取45°半卧位，胃管吸引出少量胃内容物，予高流量鼻插管吸氧（17 L/min），开放外周静脉通道，右桡动脉穿刺并置管测压，右侧颈内静脉超声可见血栓形成，予左颈内静脉穿刺并置管。静脉推注地塞米松10 mg预防肺水肿。麻醉诱导：地佐辛5 mg、舒芬太尼50 μg、依托咪酯16 mg、罗库溴铵100 mg。可视喉镜下置入37#双腔支气管导管（左管），插管深度29 cm。机械通气参数：容量控制模式通气，V T 350 ml，RR 15次/分，FiO 2 55%，PEEP 5 cmH 2 O，术中维持P ET CO 2 35～40 mmHg。麻醉维持：静脉泵注右美托咪定0.5 μg·kg -1 ·h - 1 、瑞芬太尼0.1 μg·kg -1 ·min -1 、丙泊酚300～400 mg/h、吸入1%七氟醚。静脉泵注去甲肾上腺素0.16 μg·kg -1 ·min -1 维持血压，根据BP、HR、BIS调整麻醉维持用药。术中见胃、脾脏、部分结肠及小肠及网膜组织疝入左侧胸腔，未见明显坏死及出血，左全肺压迫性不张，纵膈右移。膈肌裂口修补后吸引左肺，低潮气量缓慢复张左肺，改双肺通气，手术过程顺利。手术时间4 h 45 min，液体总入量3 620 ml，出血量200 ml，尿量500 ml。术毕更换加强型7.5#气管导管转入ICU，患者苏醒后予持续气道正压通气模式，待自主呼吸平稳，血气分析正常，于术后第1天拔除气管导管，拔管后患者无明显胸闷气促，咳嗽能力可。

讨论TDH常因严重外伤多发损伤导致，左侧TDH多见，早期临床症状不典型，容易误诊漏诊。膈肌破裂通常难以自行愈合，随呼吸运动、胸腹压差增大而逐渐恶化，一经确诊，排除其他致命外伤后应立即手术。

TDH的早期确诊、完善检查是后续临床诊疗的基础。明确膈疝位置十分必要，左侧膈疝对心脏的影响更为直接，心脏或大血管受压时回心血量减少，严重者可诱发循环衰竭。术前根据患者临床体征调整主动舒适体位减少疝内容物的挤压，通常致头高足低位30°～50°，还可以将手术台适度向背侧抬高倾斜10°～15°，同时预防反流误吸。TDH因腹腔内容物大量疝入胸腔后压迫肺部，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，患者容易出现气促和呼吸困难，严重患者伴有发绀，合并血气胸者术前需放置胸腔闭式引流管。TDH常见于临近膈肌的下胸部、上腹部的暴力性损伤，疝入器官嵌顿致功能障碍，术前常规胃肠减压，尽量抽吸胃肠内容物，也可以应用奥美拉唑、雷尼替丁等药物。

TDH修补是气管插管全麻的绝对适应证。本例患者左侧巨大TDH，左侧整个胸腔被腹腔脏器疝入，外科操作对左侧胸腔的操作空间、左肺萎陷的要求高，因此选择双腔气管导管插管。患者误吸后肺部感染，住院期间虽数次肺泡灌洗，但术前仍有较多痰液，术前充分雾化排痰、尽量纠正感染。插管前予高流量鼻插管氧疗，增加功能残气量，维持SpO2在正常范围。气体的湿化还能促进气道液体的分泌和清除，保护气道上皮细胞。TDH患者不宜面罩加压给氧，进胸前应避免使用正压通气，正压通气可能增加疝内容物中的胃充气膨胀挤压心脏导致循环崩溃、增加反流误吸、疝内容物嵌顿风险。术中采用保护性通气策略，术后充分吸痰和肺复张。

TDH患者诱导时应抑制患者应激反应如咳嗽、疼痛、挣扎，予地佐辛预防阿片类药物引起的呛咳[1]。TDH患者在麻醉诱导时如何使用肌松药物争议较大。过去主流观点认为肌松药物使膈肌松驰，增加胸腔疝内容物，无论疝内容物多少都该采取保留自主呼吸气管插管。近年有学者提出根据病情选择插管的方式：（1）疝内容物少、呼吸循环影响小的患者，选择快顺序诱导气管插管；（2）病情危急被动体位、单肺压缩大的患者建议清醒气管插管，保留自主呼吸至开胸后择机使用肌松药。本例患者左侧创伤性巨大膈疝，左侧整个胸腔被腹腔脏器疝入，已经不存在疝内容物的继续进展，故选择快顺序诱导气管插管。琥珀胆碱可能使腹压增加，建议使用起效更快的罗库溴铵，且其拮抗剂舒更葡糖钠在减少术后肺部并发症方面具有独特优势、可控性强。

TDH患者常合并其他损伤，及时组织多学科协作诊疗。围术期采用复合麻醉，尽可能减少对循环的抑制。七氟醚可以减轻围术期单肺通气引起的肺组织损伤[2]，一定程度减少复张性肺水肿的发生。疝内容物还纳后应缓慢、轻柔、逐渐膨肺，以免因快速扩肺或过度通气而遭致外周有效循环血量的骤减、血压下降以及复张性肺水肿。术前给予糖皮质激素参与肺泡上皮屏障功能障碍的恢复，预防复张性肺水肿发生。如果发生了复张性肺水肿，须全面的支持治疗，及时纠正有效循环血容量不足和低氧血症。PEEP可以扩张呼吸道和肺泡以提高功能残气量和有效气体交换面积，减少肺内分流，改善低氧血症。需避免使用过高的PEEP增加胸腔的压力导致心输出量减少。术中需严密监测生命体征，尽量采取目标导向液体治疗，必要时应用血管活性药物，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，必要时进入ICU进一步治疗。对极严重的胸腔填塞和体克患者应严密监测病情，作好复苏的准备。TDH患者如发生心跳呼吸骤停，可将手术台抬高10°～15°，迅速开胸回纳疝内容物，直接胸内心脏按压恢复心跳。

苏醒拔管前需评估气道情况，对手术时间长或监护室留观时间长的患者可以通过套囊放气试验评估气道有无水肿；对有呼吸系统原发病或并发症的患者需使用胸片、超声、可视软镜等评估肺部情况，予胃肠减压预防胃胀气对膈肌和肺部的影响。撤机模式可以选用压力支持通气模式联合同步间歇指令通气模式，待患者病情稳定、完全清醒后尝试拔管，尽量避免二次插管。

综上所述，TDH患者麻醉管理重点在于充分术前评估，麻醉诱导时避免发生反流误吸，术中维持氧供需平衡及循环稳定，避免腹内压增高疝入更多腹腔脏器。本例患者手术麻醉过程顺利，但巨大TDH围术期麻醉管理仍需进一步积累经验。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.04.022