上海
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对于突发、难以控制的血糖，你会如何判断？
撰文丨金迪 王玉伟
前情提要：
本案例为中年男性，既往有糖尿病病史，因血糖控制突然恶化，入住于内分泌科。经过多番证据搜集，却发现这看似常见的“高血糖”，背后竟然牵连出一种罕见病。随着谜底被揭晓，真相水落石出，值得庆幸的是，经过积极治疗原发病后，这场突然掀起的“高血糖”风波也得以尘埃落定。欢迎大家一起进入今天的探案旅程。
患者档案
患者为58岁男性，被诊断为“2型糖尿病”病史4年，接受二甲双胍单药治疗，代谢控制良好（糖化血红蛋白<7%）。
此次因血糖控制突然恶化，就诊于内分泌科。经过询问，患者告知“最近这6周来，高血糖难以控制，还有明显的烦渴、小便也增多，体重还减轻了约9公斤”。此外，患者并无腹痛、腹胀、恶心及呕吐等胃肠道症状。手术史：右侧颌下腺肿物切除术，术后未再进行随访或复诊。查体发现双侧腮腺及左侧颌下腺肿大，并有双侧眼球突出。检测血糖为18.8mmol/L，糖化血红蛋白为14%，患者开始用基础-餐时胰岛素治疗。
腹部CT（见图1）显示胰腺弥漫性病变，可见脾静脉受压闭塞，均匀性脾肿大。
图1.腹部CT可见胰腺多灶性受累，可见脾静脉受压，脾肿大
■PET示：胰体和胰尾部代谢活动异常增加，实质明显弥漫性增厚，左侧颌下腺、前列腺、腋窝和纵隔淋巴结均可见明显肿大（图2）。
■眼眶CT示：双侧泪腺增大（假瘤）。
胰凝乳蛋白酶和粪便胰弹性蛋白酶水平正常，胰腺相关自身抗体检测结果为阴性。
图2.轴位和冠状位PET-CT图像显示左侧颌下腺、腋窝和纵隔淋巴结病变、胰腺和前列腺等多个器官受累
Q:
[单选]综合上述信息，您觉得以下哪种疾病可能解释？
A:
A.胰腺肿瘤
B.糖尿病合并干燥综合征
C.胰腺炎
D.IgG4相关疾病
E.其他
■补充检查：右侧颌下腺术肿物组织病理学报告示：致密的淋巴浆细胞浸润，席纹状纤维化，IgG4+/IgG+细胞比例>40%，IgG4+浆细胞个数大于10个/HPF。血清免疫球蛋白测定：总IgG水平1950mg/dl（正常范围700~1600mg/dl），IgG4水平757mg/dl（正常范围3~210mg/dl）。
最终，本病例应当诊断为？是否印证您最初的猜想？
参考文献：
[1] Males-Maldonado D, Mola Reyes L, Martín González A, Gómez Grande A, Guadalix Iglesias S. Diabetes mellitus secundaria a enfermedad relacionada con la IgG4. Endocrinol Diabetes Nutr. 2022;69:151---152.
本文来源丨医学界风湿免疫频道 责任编辑丨小林
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