熊继柏: “汁沫与血相抟”论治肺结节的经验

前言：国医大师熊继柏教授基于《黄帝内经》“汁沫与血相抟”理论论治肺结节的经验。熊继柏教授认为，肺结节的基本病机是“汁沫与血相抟”辟积于肺络，根本病理因素为痰瘀，治疗以化痰行气、活血散结为基本法则，重视辨证论治、审证求因，灵活选方、标本兼治，重视维固正气，既病防变，瘥后防复。并附临床医案佐证其临证思路和用药特色。

肺结节指肺内直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为单发或多发的密度增高阴影。肺结节的大小、形态、密度和生长速度是其恶性程度的重要预测内容,故肺结节早期筛查和诊疗是我国恶性肿瘤病死率之首的肺部恶性肿瘤的重要部分。目前，现代医学治疗肺结节方法包括连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术。

根据肺结节的临床特点，可将其归属中医学“肺积”“咳嗽”等范畴。近年来，中医药改善肺结节及肺癌患者症状、提升生活质量的效果得到肯定⁶-71,中医药参与肺癌及其早期防治、治疗肺结节成为研究者关注的热点问题。

熊继柏教授，第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省首届名中医。熊老临床经验丰富，通晓经典，活用方药，辨证施治。在诊疗中，熊老运用中药治疗肺部CT检查发现磨玻璃结节的肺癌早期或疑似肺癌患者，效果良好。

节以《黄帝内经》“汁沫与血相抟”理论为基础，精准施治，临床疗效甚佳，现将其经验初步总结如下。

1病因病机

1.1“汁沫与血相抟”理论源流

《灵枢·百病始生》首次记载“汁沫与血相抟”,指明“汁沫与血相抟”为“积证”的成因，“卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤……阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣”。“汁沫”为停于肠胃间的水湿痰饮之邪，得温而化则行，受寒便凝成阴邪。即当饮食情绪、起居环境等正常时，人体气化转输流畅而无水湿痰饮滞留：当暴饮多食、起居不节、劳伤过度，肠胃之络受损，外受寒邪侵袭或其内自身阳气不足、难以温煦时，“汁沫”凝聚不散并合外溢之血，二者凝结停滞成积!。

1.2 “汁沫与血相抟”辟积肺络

宋代张杲最早提出“肺为娇脏”,其在《医说·喘嗽》中指出：“古人言肺病难愈而喜卒死者，肺为娇脏，怕寒而恶热，故邪气易伤而难治。”《临证指南医案·肺痹》亦提到：“肺为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著,即能致病。”揭示了肺脏易受外邪侵袭致病的特点，故当今医家据此多以正虚邪实理论，治以补益肺气、化痰活血散结之法。《灵枢·百病始生》“其著于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅，此邪气之从外入内，从上下也”,亦表明积聚的产生在于“汁沫与血相抟”于脉络，痰瘀互结与脉络相搏，结聚成块，聚而不散，脉络不通。故“汁沫与血相抟”应为痰瘀互结之病机目前已知较早的理论依据。熊老认为，“汁沫与血相抟”揭示的是痰瘀互结的根本，故其除可指代胃肠间、胃肠外痰饮与血互结成积外，其他脏腑如肺脏之积亦可以其立论，即痰饮与瘀血互结，辟积于肺络，方成肺积，形见于今，故有肺结节。

2治法

2.1化痰行气，活血散结

熊老认为，肺积之实证关键在于痰瘀互结日久成积。若患者平素饮食不节，嗜食辛辣燥热、肥甘厚味之品、酒饮湿热，中焦脾胃受损，脾胃虚弱，脾失健运，胃失和降，则痰饮内生更甚，中焦气机不利，血停为瘀，久则化热：加之当今社会工作与生活压力较大，情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，肝气横逆犯胃，肝胃不和，则痰饮停滞，郁而化热，热邪不解则成毒，终浊毒内蕴：或久居湿热蒸腾之地，积证日久亦易化热。但并非所有肺结节患者均属实证，随着介入医学快速发展及医学知识普及，部分影像学提示

肺结节患者，尤其是合并肺部占位患者，选择介入手术行局部穿刺术及病理检查，手术耗伤卫气，术前、术后大量输液有损耗阳气之嫌，熊老认为此类患者常属脾肺气虚之证。

因此，熊老认为“汁沫与血相抟”为论治肺结节的关键，可兼见痰热、脾肺气虚等病机，其病位在肺，涉及肝、脾等脏。故本病的根本病理因素为痰瘀，熊老以化痰行气、活血散结为基本治疗法则，常用小陷胸汤、十味温胆汤等行气化痰、活血散结清热。小陷胸汤出自《伤寒论》,由黄连、法半夏、瓜萎组成，常用于治疗痰热结聚在胸膈的病证，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”十味温胆汤出自《世医得效方》,原方为温胆汤加人参、熟地黄、五味子、酸枣仁和远志，常用于治疗胸闷、心悸等心气不足证及痰浊内扰证。根据辨证，精准选方、灵活化裁。如患者以咳嗽为主症，若痰热壅滞、痰瘀互结，则用千金苇茎汤加减以清热化痰、化瘀散结：若痰热喘满，则予葶苈大枣泻肺汤泻肺化痰：若为咳而咽痒、咯痰不爽之风热犯肺证，则用止嗽散加减以宣肺疏风、止咳化痰。主方不拘于止咳化痰、化瘀散结类方剂，主方与合方的选择由患者的证型与症状决定。如肝阳上亢、头目昏眩，用天麻钩藤饮加减：若以肝气郁内、痰瘀互结为主证，则合用疏肝汤加减以行气疏肝、化痰活血散结：若痰瘀互结日久，气血瘀滞，不通则痛，合用木金颠倒散加减以行气活血止痛：若肝血不足、虚热内扰、心神失养，则合用酸枣仁汤以清热除烦、宁心安神。

在药物选择上，《医学正传·咳嗽》提出“夫欲治咳嗽者，当以治痰为先，治痰者，必以顺气为主”,熊老擅用法半夏、芥子、白前等温化寒痰、行气散结，川贝母、浙贝母、瓜萎、竹茹、前胡、桔梗、蛤壳等清化热痰，木香、陈皮、桔梗等行气化痰，桑白皮、苦杏仁、百部、紫菀、葶苈子等化痰止咳。《景岳全书·咳嗽》“内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”,故熊老临证治疗肺结节患者最常见的咳嗽症状时，除宣肺行气外，常用西洋参、麦冬、川贝母之属顾护肺阴、清润止咳，浙贝母苦寒开泄散结，川贝母润肺散结，甘草、茯苓、薏苡仁、大枣健脾补肺益气，肝火犯肺咳血者予青黛止血。可谓“有是证定是法，依是法选是方，合其症决加减”的辨证论治之道。

2.2审证求因，标本兼治

患者病情“玄冥幽微，变化难极”,疾病的发生发展千变万化。《素问·阴阳应象大论篇》指出“治病必求于本”,精准辨证是取得良好疗效的必要前提，熊老

强调坚持辨证论治就是临证时仔细辨别病变的部位、性质、邪正之虚实盛衰，因证立法，依法选方，随方遣药13-14),方达以常测变、效如桴鼓之境。

针对肺结节患者，辨证论治时有症辨症，当有咳辨咳、有喘辨喘、有胸痛辨胸痛。无症辨病，熊老在论治无症状肺结节患者时，通过望神、察色、按脉、观舌，全面诊察，综合分析，审证求因，审因论治，即论治重点在于辨治患者肺积之病的主要病理因素。痰饮与瘀血胶结，阻于肺络，而成结节，可见咳嗽咳痰：若化热灼肺络，可见咳血：阻于胸膈，故见胸闷气短：阻于肝络，不通则痛，可见胁肋部疼痛：肝气不舒，肝失条达，肝火偏亢，故见口干口苦、情绪易激动易怒：胆汁上溢，泛于皮肤，故见身黄：阻于中焦，气机、水液升降之枢纽受阻，再生痰瘀，水谷不归正化，积食内停，中焦不振，而见胃胀、腹痛、反酸、呃逆等：痰瘀日久化热，上扰神机，故见头重昏蒙、眩晕、健忘：痰热扰心、肝火偏亢，故见失眠。早期失治误治，可发生病情转化，如痰瘀、肝郁日久，火热伤阴耗气，则由实证转为虚证。素体心脾两虚者，饮食不当，更伤中焦脾胃，影响水谷受纳腐熟，后天之精转化乏源，气血愈虚，此时可见虚实夹杂证：素体心肾不交者，痰瘀互结日久，心火独亢，肾水更虚。

在以“化痰行气、活血散结”为治疗法则的基础上，熊老临证亦关注兼症，标本兼治：如兼咽干咽痛者，加射干、白花蛇舌草清热解毒利咽：湿热下利者，予黄连清热燥湿止痢：若痰聚成核、结于皮下，加予乳香、没药调气活血止痛：若胆郁黄染，予郁金活血利胆退黄：若合并甲状腺结节，予海藻、昆布之属消痰软坚散结：若患者伴有疼痛，熊老自拟经验方葛根姜黄散祛风除滞、通经活络，收效良好。

2.3既病防变，瘥后防复

熊老治疗肺结节的“既病防变”思想源于《素问·四气调神大论篇》“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”,即后世逐渐发展而成的“治未病”思想。熊老临证中的“既病防变”思想体现在以下2个方面：①“防芽遏萌”,若患者在疾病初起时就诊，需积极治疗，避免进展，更要力求“斩草除根”:②“横制颓波”,临证除及时阻断病情发展外，也要重视“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理念，如《外感温热篇》所言“务必先安未受邪之地”,治疗中要注意保护未受邪的脏腑，防止疾病进展愆延他脏。

《寓意草·论浦君艺喘病证治之法》认为肺中痰瘀互结，“至寒之亦发。热之亦发。伤酒伤食亦发。动怒动气亦发”,须注意培补调理脏腑，以绝其源。治疗后

主症改善、结节缩小或消失的同时可能遗留余热余毒未清，正气虚弱表现。正气虚弱可能缘于患者素体正气虚弱、病邪伤正、药物攻伐及手术创伤等损伤正气。故熊老对此多偏向于益气扶正、顾护阴液等治疗法则，调整阴阳，帮助患者恢复阴平阳秘、气血充盛的状态。

3典型病例

患者，女，55岁。2022年9月21日初诊。主诉：发现肺部斑片结节影及肺部多发结节4 d。现病史：患者4d前体检发现肺结节，既往无吸烟酗酒史，工作生活环境可，无刺激性气体接触史。胸部CT(2022年9月14日，湖南中医药大学第一附属医院)示：双肺散在慢性炎症，同前：右肺上叶后段胸膜下斑片结节影(6mm×6 mm),较前新发，炎性病变?建议治疗后复查：余双肺多发结节(大者5~6mm,小者3～4mm),LU-RADS 3类，大致同前，建议年度复查。刻下：患者诉精神疲乏，时有胸闷、心悸，时而胸痛，无咳嗽咳痰，常汗出，以头部为主，稍口干口苦，纳少，夜寐欠安，眠浅易醒，时有便溏，小便调。舌苔薄黄腻，脉细滑而结。西医诊断：肺结节(LU-RADS3类)。中医诊断：肺积，痰瘀结胸、痰湿偏盛。治以化痰活血、行气消积。方用十味温胆汤合小陷胸汤合酸枣仁汤加减：西洋参6g,丹参20g,酸枣仁30g,远志10g,龙齿30g,陈皮10g,法半夏10g,茯神15g,枳实5g,竹茹10g,黄连5g,厚朴20g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,炙甘草10g,砂仁10g。30剂，水煎，日1剂，早晚温服。

2022年10月29日二诊：患者精神转佳，失眠、胸闷显减，心慌、口苦。舌苔薄黄、脉细。辨证为气虚痰阻，方予十味温胆汤加减：党参15g,丹参15g,酸枣仁30g,远志10g,陈皮10g,法半夏10g,茯神15g,枳实5g,竹茹10g,黄连3g,甘草6g,柏子仁10g,灯心草6g,天麻20g,石决明20g。30剂，水煎，日1剂，早晚温服，每次服药时以温热药液冲服2g灵芝孢子粉。

患者服药后复查胸部CT(2023年4月14日，湖南中医药大学第一附属医院)示：双肺散在慢性炎症，同前；右肺上叶后段胸膜下斑片结节影，较前明显减小(3mm×3mm),考虑炎性病变：余双肺散在小结节(直径约3～4mm),LU-RADS2类，较前减少，余大致同前，建议年度复查。患者自觉胸闷、心慌、失眠诸症皆减，无口干口苦。二诊后再诊未予新方，原方再进15剂巩固疗效，嘱患者定期复查，不适随诊。

按：中医学常将痰饮分为有形之痰与无形之痰。有形之痰指视之可见、闻之有声，如咳嗽吐痰、喉中痰鸣，诊断及治疗相对容易：无形之痰指只见其症，

不见其形，如眩晕、癫狂等。两者相较，无形之痰常起病隐匿、症状多样、程度不一，采用四诊合参进行诊察难度较大，但无形之痰与瘀血互结成积阻于肺络，在现代影像学技术帮助下可直接、客观地展示，大大提高了诊察及健康宣教效率。

本案患者素体气虚，故自觉疲乏明显：胸闷心悸、舌苔薄黄腻、脉滑，当辨为胸中有痰热：《杂病源流犀烛·痰饮源流》有“人自出生，以至临死，皆有痰……随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”,本案患者影像学检查提示肺结节，无咳嗽咳痰，乃患者体内无形之痰与瘀血相抟阻于肺络的表现之一。患者内有瘀血，阻于胸胁，不通则痛，故见胸胁疼痛：痰瘀互结化热，肝火偏亢，灼伤肺络，可见口苦：火热偏盛，迫津液外出，故见汗出：头部为诸阳之会，火热阳邪，偏盛则炎上，故见头部汗出：痰瘀阻滞，中焦气机不利，脾胃水谷精微受纳腐熟功能受限，故见纳少、时有便溏：痰瘀阻滞，气血流行受阻，心神失养，故见夜寐欠安、眠浅易醒。病位在肺、肝，病性为实热证，病机为痰瘀结胸，郁久化热，心脾失养。治当清化痰瘀、益气泻热，以达火清气降、肺金宁、心神安之效。方予十味温胆汤合小陷胸汤合酸枣仁汤：患者痰瘀化热伤阴，以西洋参易原方中之人参，西洋参与人参均能补益元气，其补益之力虽较人参偏弱，但西洋参性凉，味甘、微苦，补气之余亦可养阴生津清热，加煅龙骨、煅牡蛎、龙齿以重镇安神、固涩敛汗：患者时有便溏，熊老去方中熟地黄，防止熟地黄滑利肠腑，另外，丹参入心经，除解心悸之忧外，亦可直达胸中，可增强益气养心、化痰祛瘀之效：黄连、枳实、厚朴、陈皮、竹茹疏肝理气、清热益胃：法半夏燥湿化痰：茯神、砂仁健脾利水、宁心安神：炙甘草补脾和胃助化痰湿、益气养血通阳，协同诸药活血通脉。本案患者时有心下痛，病机为痰热结聚在胸膈，故采用治疗痰热结胸的经方小陷胸汤。失眠属血虚热扰，故合酸枣仁汤养血安神、调气疏肝。

二诊患者症状改善，失眠、胸闷明显减轻，将丹参、黄连药量稍减，去龙齿、煅龙骨、煅牡蛎、厚朴、砂仁。此时以心悸心慌为主症。《伤寒明理论》云：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。”患者素体气虚，痰浊停聚日久化热，痰火扰心，心神不安，故见心慌：肝火偏亢，口苦，苔薄黄、脉细。患者此时瘀象不显，以痰热为主，亦以素体气虚为因，故辨证为气虚痰阻证。方予十味温胆汤以清心降火、益气化痰。方中西洋参改党参补益气血，醒脾调中，养心安神：炙甘草改甘草，甘草性平、味甘，可益气补中，临床治疗心悸心慌较炙甘草更佳，还可调和诸药：加灯心草清心中火热：柏子仁性甘、平，入心经，养心安神：天麻平抑肝阳通络：石决明平肝、重镇安神：加灵芝以益气扶正、宁心安神。诸药协同，既治己病理诸症、又防未病培正养新。

4结语

熊老通晓经典、融会贯通，坚持用中医经典理论指导临床，治疗肺结节类疾病颇有心得，基于《黄帝内经》“汁液与血相抟”理论，认为其多以痰瘀互结为主要病机，常以咳嗽咳痰、胸闷等为主症，制定化痰行气、活血散结为基本治疗法则，审证求因、标本兼治，急则治其标，缓则治其本，精准辨证，灵活选方用药，常结合“因时因地因人制宜”原则随症调整用药，临证中不但重视治疗已病，“防芽遏萌”“横制颓波”,亦精准把握疾病发展趋势，防止侵袭他脏。