拇外翻学习汇报

概述

拇外翻是指拇趾向外偏斜超过正常生理范围（拇外翻角＞15°）的一种足部畸形，是前足最常见的足病之一。由于拇外翻常伴有足部的其他病变，如：锤状趾、跖痛症、小趾滑囊炎、扁平足等，因此又有人称拇外翻为拇外翻复合体或拇外翻综合征。民间俗称为“大脚骨”或“大觚拐”。

流行病学

2024年7月的数据，引用美国国立卫生研究院，18-65岁23%，65岁以上36%，男女比例约为1:9。
遗传因素影响占比约50%-70%。
中国人群发病率约占总人口的10%-20%，约1亿多患者。
穿鞋者比赤脚者的发病率高约3-5倍，长期穿高跟鞋、尖头鞋者发病率显著增高。

病因

遗传占主要因素

足部结构异常：前足或拇趾的旋前、跖骨头的形态、扁平足、第1跖骨过长或内收等。

创伤引起肌腱附着点损伤或者关节囊损伤，造成跖趾关节内侧软组织不平衡，引起拇外翻。

全身性疾病：类风湿性关节炎、痛风、一些遗传性韧带松弛疾病（Down综合征、Marfan综合征等）、脑瘫引起的足部肌力不平衡等。

症状表现特征

外观畸形变化

拇外翻初期，拇趾关节处会出现轻微肿胀，随着病情发展，拇趾明显外移，与第二趾交叉重叠，形成典型的畸形外观，严重影响足部整体形态。

疼痛症状特点

疼痛是拇外翻的主要症状之一，也是主要就诊原因。据统计大约有70%的拇外翻病人伴有疼痛症状：

• 拇囊炎：骨赘处因摩擦出现滑囊炎，表现为局部红肿、积液，穿鞋或行走时疼痛。

• 胼胝（脚茧）：第二、三跖骨头下方因异常负重形成硬茧，引发足底疼痛。

• 转移性疼痛：前足横弓塌陷导致第二、三跖骨头下方疼痛。

• 足部畸形加重：如足趾骑跨、锤状趾，甚至小趾疼痛或溃疡。

• 关节炎：晚期出现第一跖趾关节退行性变，活动时疼痛显著。

病理

• 骨性结构改变：第一跖骨内翻、籽骨系统脱位、骨赘形成。

• 软组织失衡：韧带松弛、肌腱偏移。

• 弓弦样改变：第一跖骨内收（翻）或/伴旋前，严重者跖骨头上抬；拇趾外展、外翻、外旋；拇趾外侧关节囊、拇内收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，进而使籽骨向外侧移位。

X线检查

• 正位片：拇外翻角（HVA）、近端关节面固定角（DMAA）、第1.2跖骨间夹角（IMA）等。

• 侧位片：Mearys角、pitch角、第1、2跖骨关系、内侧纵弓、外侧纵弓、横弓前弓角等。

• 籽骨切线位：通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置等。

• 足负重与非负重位X线片测量：负重是足的基本功能，很多足的畸形在负重状态下表现的更为明显。

物理查体

• 正位片：拇外翻角（HVA）、近端关节面固定角（DMAA）、第1.2跖骨间夹角（IMA）等。

• 侧位片：Mearys角、pitch角、第1、2跖骨关系、内侧纵弓、外侧纵弓、横弓前弓角等。

• 籽骨切线位：通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置等。

• 足负重与非负重位X线片测量：负重是足的基本功能，很多足的畸形在负重状态下表现的更为明显。

物理查体

• 非负重位：观察皮肤和局部红肿、压痛、胼胝、转移性跖痛、足趾骑跨、锤状趾畸形等；活动度检查；被动纠正拇外翻实验。

• 负重位：查看拇趾抓持力及负重后足趾畸形是否加重；检查腓肠肌挛缩、跟腱挛缩等；关节松弛症评分（Beighton评分≥6分可诊断为关节韧带过度松弛症）。

分型

（一）按外翻的严重程度分类

• Mann分类：轻、中、重度（基于HAA、IMA、籽骨位置等）。

• Palladino分期：1-4期（基于HAA、IMA、关节关系变化）。

（二）国内王正义教授分类

• 单纯型拇外翻（单一指标异常，如HVA、IMA、DMAA等）。

• 复合型拇外翻（多指标异常）。

• 骨关节炎型拇外翻。

• 特殊类型拇外翻（青少年型、跖内收型等）。

治疗

一、保守治疗

1. 穿宽松鞋，减轻局部压力。

2. 消肿止痛，使用消炎镇痛药物。

3. 矫形支具。

4. 功能锻炼。

☆ 非手术治疗只能延缓畸形发展或减轻疼痛，无法彻底纠正。

二、手术治疗

• 软组织手术：Silver手术、McBride手术。

• 截骨术：Chevron、Mitchell、Scarf、Ludloff、第1跖骨基底截骨术等。

• 融合术：Lapidus术

• 微创手术：第三代、第四代微创技术。

三、术前评估

需全面检查足部整体情况，明确手术指征（非单纯美观需求）。

在对整个患足而不只是第一跖列进行完整的评估前，不要进行手术决策，临床上应对足的站立位、坐位、仰卧位和俯卧位(如有可能)进行彻底的检查。应特别注意检查前足，注意有无鸡眼、胼胝、疣、跖间神经瘤、小趾滑囊炎、锤状趾及爪形趾。虽然拇外翻矫正后疼痛和畸形可以缓解，但是治疗效果也会因第2~5足趾或跖骨的症状遗留而受影响。这一点一定要在术前向患者解释清楚，以避免患者术前有不合理的预期及术后失望。最后，在确定前足手术方案前必须仔细检查中足及后足。

单纯因为追求美观而进行拇外翻手术治疗通常不是手术指征，除非是青少年患者畸形呈进行性加重的情况。在青少年中，即使是非常轻微的症状都常常加重，尤其是有家族性拇外翻病史的青少年。但是青少年拇外翻的矫正可能比较困难，而且常不尽如人意，对于初学者要尤为注意。

小结

1. 拇外翻手术需综合考虑术前测量、手术设计、术中操作及术后康复。

2. 术后疗效评价需关注患者主观满意度、功能恢复及美观度，而非仅追求影像学矫正。

3. 注重足部生物力学功能恢复，避免矫枉过正。

展望

• 患病率：中国约1亿患者，65岁以上人群发病率达35.7%。

• 疼痛：50岁后发病率接近糖尿病，疼痛多因骨骼变形或鞋子摩擦。

• 就诊情况：女性居多，多因疼痛或畸形就诊。

来源：山东足踝

作者：淄博四季青医院 黄运清

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