三尖瓣关闭不全介入治疗解码：理论基础与研究进展一文通晓！

三尖瓣作为心脏的重要部分，其功能的完整性对维持心脏健康至关重要。三尖瓣关闭不全是常见的心脏瓣膜病，往往提示预后不良。然而，药物治疗三尖瓣关闭不全远期效果不佳，外科三尖瓣手术死亡率较高。近年来，随着介入治疗技术的进步，经三尖瓣介入治疗不断推陈出新，为三尖瓣关闭不全患者带来了新的治疗选择。在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）上，来自浙江大学医学院附属第二医院的王建安院士带来了题为“三尖瓣关闭不全介入治疗的理论基础与研究进展”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

三尖瓣的解剖结构及病理生理

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三尖瓣的解剖结构

三尖瓣形态为菱形（D-shaped），但其并非真正意义上的完整瓣环，很多部位并非纤维组织，因此瓣环支撑力较弱。

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右心房充盈动力学

左室涡流对维持正常的心室舒张充盈发挥着重要作用，然而随着年龄的增大，涡流可能消失，尤其是房颤患者，可能导致瓣环扩大，最终引起三尖瓣关闭不全。

经导管三尖瓣缘对缘修复技术（T-TEER）

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T-TEER的挑战

经导管缘对缘修复技术（TEER）最先应用于二尖瓣领域，后逐渐发展至三尖瓣领域。然而，由于三尖瓣的解剖位置靠前，离食管较远，经食管超声心动图（TEE）成像较二尖瓣困难。近年来，随着4D心内超声心动图（ICE）导管的出现，大幅提升了影像清晰度，对于三尖瓣介入治疗至关重要。

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T-TEER患者选择综合评估

不同患者T-TEER的成功率不同，具有理想病例解剖结构的患者可以进行T-TEER；具有挑战性病理解剖结构的患者可在有经验中心行T-TEER；相对病理解剖学禁忌的患者一般不进行T-TEER。

表1 T-TEER患者选择综合评估

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T-TEER的研究进展

（1）TriClip

TRILUMINATE研究包括一个随机队列和一个单臂队列。随机试验纳入被认为极有可能将三尖瓣反流降至中度或以下的患者，以1:1的比例随机分配接受T-TEER治疗（TriClip装置）或药物治疗。主要终点为1年时死亡、外科瓣膜手术、心衰再住院、KCCQ评分显示生活质量改善的复合终点。

研究结果显示，在30天时，87%接受T-TEER治疗的患者三尖瓣反流严重程度降至中度及以下（对照组4.8%）。两组患者KCCQ评分分别升高15.2+22.3分和4.8+18.3分（P<0.001）。KCCQ评分的变化与1年随访时三尖瓣残余反流程度和三尖瓣残余反流减少幅度相关。在主要终点方面，器械治疗组优于药物治疗组（HR=1.48，P=0.02）。

（2）DragonFly-T

2020年12月，我们团队成功完成了中国首例T-TEER，也是国际首次应用国产DragonFly-T装置治疗三尖瓣反流。出院前至术后2年，经胸超声心动图均提示二尖瓣少量反流，主动脉瓣生物瓣流速及压差均在正常范围，瓣叶活动正常。患者心功能、6 min步行试验明显提高，三尖瓣反流程度及右心房右心室结构、功能明显改善。

王建安院士表示，目前DragonFly-T正在临床试验阶段。此外，王院士总结了团队开展的53例T-TEER病例，整体手术成功率高达98.1%。

经导管三尖瓣置换和其他技术

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经导管三尖瓣置换术（TTVR）现有器械特点、治疗策略——原位瓣膜置换

ღ应用现状：

可根治三尖瓣反流，临床使用较多，研究证据相对充分。

ღ适用人群：

适用于无法使用三尖瓣修复技术的患者，如对合缘过大、起搏导线、多瓣叶、瓣叶严重栓系、既往三尖瓣生物瓣植入术后等。

ღ挑战人群：

瓣环严重扩张，瓣膜尺寸过大；入路狭窄、小右房、心脏转位等导致操作空间受限；严重右心功能不全。

ღ器械进展

EVOQUE是由自膨式镍钛合金支架、牛心包瓣叶、编织物裙边以及瓣叶抓捕装置（倒钩）组成，目前已获CE批准。TRISCEND II研究6个月随访结果于2023年公布，150例患者以2:1的比例随机分配接受器械+药物治疗或单纯药物治疗。术后6个月结果显示，器械+药物治疗组患者术后三尖瓣反流改善明显，98.8%的患者三尖瓣反流≤中度。器械+药物治疗组KCCQ评分平均增加21.5分，而药物治疗组为3.7分。

LuX-Valve是国产经导管人工三尖瓣瓣膜置换系统，采用非径向支撑力锚定的方式（即采用贴靠支撑和室间隔锚定的方式进行瓣环锚定）。2023年2月，LuX-Valve Plus FIM研究结果在Eurointervention发表，30天随访时，90%的患者处于纽约心脏协会（NYHA）心功能I或II级，100%患者三尖瓣反流分级降低至无/轻微反流，死亡率为0%。2024年，New York Valve会议公布了TRAVEL II研究结果，LuX-Valve Plus同样表现良好，所有患者6个月时三尖瓣反流程度降至轻度以下，97.62%的患者无三尖瓣反流或仅存在微量三尖瓣反流。

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瓣环成形现有器械特点、治疗策略

ღ使用现状：

缩小瓣环。

ღ适用人群：

房性三尖瓣反流；轻度及以下瓣叶栓系；中心性反流为主；瓣环上有合适的锚定区。

ღ挑战人群：

瓣环扩张过重，反流间隙巨大；严重栓系；瓣环与右冠距离过近；心血管植入型电子器械（CIED）引起的三尖瓣反流。

ღ器械进展

SCOUT研究结果证实了Trialign用于功能性三尖瓣关闭不全介入治疗的可行性。但对于反流量较大和瓣环较大的患者，操作难度较大。

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TTVR现有器械及特点、治疗策略——异位瓣膜置换

ღ使用现状：

较大对合缘间距，右心室功能明显受损，三尖瓣环较大以及起搏导线患者；三尖瓣反流终末期患者。

ღ适用人群：

因对合缘间距过大、右心室功能明显受损、三尖瓣环过大等不适合TTVR或TTVR（原位瓣膜）的患者；三尖瓣反流终末期患者。

ღ挑战人群：

右房距离肝静脉过近（<10-12mm）；右心房压力过高；改变生理血流动力学涡流；面临术后感染、抗凝等问题。

ღ器械进展：

TricValve是一种经导管双腔瓣膜。2024年发表于JACC Intervention的一篇文章将TRICUS研究和TRICUS EURO研究1年随访结果整合，研究结果显示，没有患者发生支架断裂、传导系统紊乱及有临床意义的小叶血栓，63.8%的患者肝静脉回流消失。患者心衰再住院率29.5%，死亡率6.8%。

小结

ღ三尖瓣修复现有多种解决方案，缘对缘修复是应用例数最多、最成熟的修复方式，但是也面临诸多挑战。

ღ在三尖瓣置换方面，目前EVOQUE已获FDA获批，LuX瓣膜已完成上市前临床试验。但是适应证范围较小，不适合于大瓣环患者。

ღ其他三尖瓣关闭不全的治疗技术，如瓣环修复（瓣环力量不够、操作时间长、难度大、不可持续）、上下腔静脉异位瓣膜置换（非生理性、易感染、终生抗凝）等，仍处于早期发展阶段，目前尚无可用于商业用途的装置。

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