非小细胞肺癌指南一文汇总！涉及早晚期/不同驱动基因分型 | CSCO指南会

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撰文 | Nina

2025年4月18日至19日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的CSCO指南大会在泉城济南召开。4月19日下午，非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗专场重磅发表了《2025 CSCO NSCLC诊疗指南》，中国医学科学院肿瘤医院段建春教授和同济大学附属东方医院周斐教授分别对早期/局部晚期/驱动基因阴性晚期NSCLC以及驱动基因阳性晚期NSCLC的指南更新要点进行了详细梳理；山东省肿瘤医院王哲海教授则对国内外NSCLC指南的差异进行了详细介绍。

早期/局部晚期/驱动基因阴性晚期NSCLC以及驱动基因阳性晚期NSCLC

段建春教授从分子分型、可手术的早/中期原发性NSCLC的治疗、不可手术IIIA/IIIB/IIIC期NSCLC的治疗以及驱动基因阴性晚期NSCLC的治疗四个方面进行了更新要点解读。

图1 段建春教授汇报现场

在分子分型方面，对于可手术的Ⅰ~Ⅲ期NSCLC，本次指南更新新增一项Ⅰ级推荐，即术后IB期非鳞状NSCLC应进行表皮生长因子受体（EGFR）突变检测，以指导辅助靶向治疗。对于不可手术的Ⅲ期以及Ⅳ期NSCLC患者，主要进行了以下几项调整：

1.将“术后IB/Ⅱ/Ⅲ期NSCLC进行间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合检测，以指导辅助靶向治疗”上调为I级推荐。

2.将“对非鳞状NSCLC组织样本进行人表皮生长因子受体2（HER2）突变检测”上调为I级推荐。

3.新增“采用免疫组化检测HER - 2过表达”作为Ⅲ级推荐。

4.新增“采用下一代测序（NGS）技术检测NRG1融合”作为Ⅲ级推荐。

此外，在分子分型方面还新增了一条值得关注的注释：当肿瘤标本无法获取，或者标本量较少无法进行检测时，可以采用外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）来检测MET14外显子跳跃突变。同时需注意，相应临床研究在入组患者时，均采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）TNM第七版肺癌分期标准，其中lb期纳入的是肿瘤直径（T）≥4cm的患者。

图2 NSCLC分子分型更新

在ⅠA、ⅠB期NSCLC的治疗方面，今年的指南新增了一项Ⅰ级推荐——对于可手术的IB期患者，根治性手术且术后检测为EGFR敏感突变阳性时，术后采用奥希替尼辅助治疗。并为此条推荐新增注释：奥希替尼辅助治疗推荐3年；同时，本次更新中删除了术后奥希替尼辅助治疗中“辅助化疗”的限定。

图3 早/中期原发性NSCLC的治疗更新

对于ⅡA、ⅡB、IIIA、IIIB期NSCLC的治疗，新指南均上调了三项治疗推荐，分别是：“根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗”和“含铂化疗联合帕博利珠单抗/替雷利珠单抗/度伐利尤单抗新辅助+辅助治疗”上调为Ⅰ级推荐，“新辅助含铂化疗联合纳武利尤单抗治疗后的纳武利尤单抗辅助治疗”上调为Ⅱ级推荐。

在不可手术IIIA/IIIB/IIIC期NSCLC治疗方面，本次指南将奥希替尼作为EGFR（19del/ L858R）突变患者同步或序贯放化疗后的巩固治疗选择，新增至Ⅰ级推荐中；并将阿美替尼作为分子检测为EGFR敏感突变型同步或序贯放化疗后的巩固治疗选择，新增加入Ⅰ级推荐；“度伐利尤单抗作为序贯放化疗后的巩固治疗”也新增为Ⅰ级推荐内容。

图4 Ⅲ期不可切除NSCLC治疗更新

驱动基因阴性晚期非鳞NSCLC及鳞癌的一线治疗也迎来更新，其中，斯鲁利单抗+培美曲塞+卡铂方案新增作为非鳞NSCLC一线治疗中的Ⅰ级推荐，依沃西单抗（仅限PD-L1 TPS≥1%）新增为非鳞NSCLC及鳞癌一线治疗的Ⅱ级推荐当中。

图5 驱动基因阴性晚期非鳞NSCLC及鳞癌的一线治疗更新（左右滑动查看）

而在多发或孤立性转移NSCLC的治疗中，卡瑞利珠单抗+立体定向放射治疗（SRT）或脑放疗（BRT）+含铂化疗作为一线治疗驱动基因阴性多发脑转移NSCLC患者的Ⅲ级推荐方案被纳入指南当中，为脑转移患者提供了新的治疗选择。

图6 多发或孤立性转移NSCLC的治疗更新

驱动基因阳性晚期NSCLC

周斐教授详细解读了EGFR突变晚期NSCLC、ALK融合阳性NSCLC、ROS1融合阳性NSCLC以及罕见驱动突变NSCLC四种类型患者的治疗更新内容。

图7 周斐教授汇报现场照片

EGFR敏感突变患者的一线治疗中，本次指南修订新增了瑞厄替尼、瑞齐替尼和佐利替尼（伴脑转移患者）作为Ⅰ级推荐，同时，将奥希替尼+化疗方案上调至Ⅰ级推荐当中，新增埃万妥单抗联合Lazertinib为Ⅲ级推荐。同时，埃万妥单抗+化疗方案在Ⅳ期EGFR20外显子插入突变的NSCLC患者中，被上调为Ⅰ级推荐治疗方案。值得注意的是，在本次指南更新中，三代EGFR-TKI被推荐作为EGFR敏感突变局晚期/晚期NSCLC治疗优选（新增注释，此后不再单独标注）。

图8 EGFR 突变非小细胞肺癌的治疗更新（一）

对于EGFR TKI耐药后线治疗，本次指南更新中，瑞齐替尼、瑞厄替尼、利厄替尼被新增为Ⅰ级推荐，依沃西单抗+化疗方案也被新增至Ⅰ级推荐当中；信迪利单抗+贝伐珠单抗+化疗（培美曲塞+顺铂）也被上调至Ⅰ级推荐。埃万妥单抗+化疗方案和芦康沙妥珠单抗（SKB264）新增进入Ⅱ级推荐。

图9 EGFR 突变非小细胞肺癌的治疗更新（二）

在ALK融合阳性NSCLC的治疗方案中，依奉阿克新增为一线治疗Ⅰ级推荐，在注释中，新指南强调了三代、二代ALK-TKI推荐级别优先于一代ALK-TKI。

图10 ALK融合阳性非小细胞肺癌的治疗

晚期ROS1融合阳性NSCLC治疗中，新增他雷替尼、安奈克替尼作为一线治疗的Ⅰ级推荐，此外，他雷替尼也是今年新增的ROS1融合阳性晚期NSCLC二线治疗的Ⅰ级推荐，而瑞普替尼在一线和二线治疗中的推荐等级均上调为Ⅰ级。

图11 晚期ROS1融合阳性NSCLC治疗更新

在罕见驱动突变NSCLC晚期治疗主要迎来以下更新：

• MET14外显子跳跃突变：一线治疗上调卡马替尼、赛沃替尼作为Ⅰ级推荐；后线治疗上调卡马替尼作为I级推荐。

• KRAS G12C突变后线治疗：新增氟泽雷塞和格索雷塞作为Ⅰ级推荐。

• HER-2突变后线治疗：上调德曲妥珠单抗为Ⅰ级推荐。

• NRG/融合后线治疗：新增Zenocutuzumab作为Ⅲ级推荐。

中外对比，NSCLC诊疗中的共识与差异

王哲海教授从中外NSCLC诊疗指南中存在的共识和差异入手，进行了详细研讨。

图12 王哲海教授汇报现场照片

从现有指南更新中可以感受到，分子分型指导下的精细化诊疗已成为NSCLC的国际范式。在此范式指导下，早期+局部晚期患者的术后辅助靶向治疗、围术期化免联合治疗地位提升，驱动基因阳性NSCLC患者迎来靶向治疗为核心的联合治疗时代，后线新型药物（如ADC药物、双特异性抗体）的涌现，正在改变NSCLC的治疗格局，进一步延长患者生存。对于驱动基因阴性的患者，PD-L1表达指导下的单免/免疫联合化疗仍是国际公认的标准治疗模式，然而，目前尚缺乏有效标志物识别长期获益人群。

在建立国际共识的基础上，我国指南形成了基于药物可及性和本土化思考的“中国特色”推荐。例如，在驱动基因阳性NSCLC中，我国指南推荐更注重药物的医保覆盖情况，对于国际新药（未在我国获批或未纳入我国医保）的推荐等级较低。此外，我国本土药企的原创力增加了CSCO指南的更新力度，例如瑞齐替尼、依沃西单抗在治疗序列中的快速跃升，都体现了本土新药的优势。

图13 中国新药与CSCO指南的创新整合

此外，在罕见靶点的处理方面，我国指南已先行一步——快速整合本土罕见靶点研究，如基于氟泽雷塞、格索雷塞的Ⅱ期单臂研究，I级推荐用于KRAS G12C突变NSCLC后线治疗，为罕见靶点患者提供及时治疗建议和更多治疗选择。但国际指南依赖全球数据，对罕见靶点的推荐相对滞后（如Sotorasib在CodeBreak 200研究中显示OS相对于多西他赛无统计学差异，CSCO指南已删除对于Sotorasib推荐）。

图14 国内外指南证据等级与更新差异

基于上述国内外指南的共识与差异，王哲海教授给出了对于国内外指南的4条应用建议：

1.国内外指南治疗推荐大方向基本统一，均推荐基于分子检测的精准治疗及联合治疗模式；大型全球多中心Ⅲ期随机对照研究仍是国内外指南治疗推荐金标准。

2.不同指南在证据等级和更新速度上的差异反映了其背后的学术体系、地域政策和临床实践需求。CSCO指南充分考虑中国人群临床试验、可及性药物、NMPA审批情况、医保覆盖情况等多个符合本土需求的因素，是最符合中国临床实践需求的指南。

3.国际指南（NCCN/ASCO/ESMO）注重全球数据一致性，多基于全球多中心临床研究，证据等级较高，对本土指南的制定和治疗参考有重要意义。但由于部分推荐药物的研究纳入中国人群的比例较低，药物可及性差，经济负担较大，选择方案时仍需多方考虑。

4.罕见靶点的治疗探索以单臂、小样本研究为主，国际指南更新相对滞后，国内指南更新速率较高，是重要的应用优势。

图15 指南/共识应用原则与推荐

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本文来源：医学界肿瘤前沿

责任编辑：Sheep

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