安徽
近年来，旌德县结合基层卫生健康综合试验区建设，组建“县级医院+镇卫生院（中心卫生院）+一体化村卫生室”三级联动的家庭医生“两病”（高血压、Ⅱ型糖尿病）履约服务团队，对签约“两病”患者进行网格化、专业化的慢病管理，有效推进了“两病”管理工作。
专业培训到人。积极开展“两病”管理集中培训教学，专家团队成员利用各自扎实的专业知识，给镇卫生院及村卫生室的基层签约医生讲解高血压和糖尿病的诊断、辅助检查手段以及治疗等相关专业知识，提高基层医疗团队诊疗水平。
健康宣教到人。积极开展集中健康宣传教育，重点讲解“两病”的病因、症状、危害以及治疗方法，让患者了解“两病”防治知识，对于想进一步咨询或诊疗的群众，也会耐心指导，为他们提供帮助，提升两病患者的自我健康管理能力。
干预管理到人。以“两病”管理为抓手，进村入户为“两病”患者提供专业的服务，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，积极搭建慢病管理服务平台。
信息分享到人。县医院将来院就诊的“两病”患者信息及时推送给各分院，以便分院及时签约，家庭医生团队通过“面对面个性化处方”的开具及时管理病人，部分“两病”患者的血压、血糖控制情况得到了改善，有效的控制了并发症，明显提高患者对自身疾病的认知度。
精准服务到人。孙村镇的高血压患者马大爷就是“两病”管理后的受益者，联系孙村分院的方医生在面对面随访解读报告过程中发现马大爷血钾指标超过正常值，不及时治疗其心功能和肾功能会出现损害，继而危及生命，但是马大爷依从性很差，不肯来院进行进一步检查治疗，方医生耐心细致向马大爷说明病情的危害性，积极劝导，并将马大爷纳入“两病”一体化红标人员管理，进行多次登门随访，马大爷终于认识到及时治疗的重要性，后主动来我院进一步诊治，经治疗马大爷病情得到很好的控制。（特约记者朱于斌 通讯员朱梅枝）
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