国医大师张琪教授临证用大黄经验

国医大师张琪教授临证用大黄经验

人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维，人参、熟地者治国之良相也，附子、大黄者乱世之良将也。

大黄，是临床治疗各种急慢性病的良药，明代杰出医药学家张景岳谓“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维，人参、熟地者治国之良相也，附子、大黄者乱世之良将也。”古代名医有用药如用兵的论述，并多次赞誉大黄具有尖锐攻击，无坚不摧之力，斩关夺将，犁庭扫穴之能，能祛邪止暴，拨乱反正，定祸乱而致太平，故名之曰“将军”。导师黑龙江省中医研究院、省中医医院张琪教授，善于运用大黄,笔者侍诊在侧，于其博大精深中觅得一鳞半爪，介绍如下。

一、通里攻下 急救建功

葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄，大黄是中医治疗急危重症最常用的药物，认为大黄具有下瘀血，破癥瘕积聚，荡涤胃肠，推陈致新的功效。现代医学发现，大黄能够活血化瘀，改善微循环，清除胃肠道内细菌和病毒，促进新陈代谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。

1.高热

大黄苦寒，泄下攻积，清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒，破积滞，行瘀血，用于实热便秘，谵语发狂，时行热疫，能宣一切气，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里，郁而化热，结于肠腑，阻滞不通者，每获良效。见症为壮热如潮，腹胀腹痛，腹满拒按，神昏谵语，大便不通或下利清水，一般剂量为15g，最多曾用至50g.

对于高热神昏、躁动抽搐病人，辨证往往为阳明腑实证，病人一般在重症监护病房，经西医胃肠减压，以及各种引流插管术等，病情危重，有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素，易造成集体菌群失调，口腔霉菌感染，所以有时舌诊并不典型，此时应以腹部症状为主，凡腹部胀满拒按者，均可投以峻下之剂，急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常，泄下在里之瘀热毒邪积聚，确有一泻而解之功。 `

2.急腹症

张老认为六腑的生理特点是气机运行，泻而不藏，满而不实，动而不静，以通为顺，也以通为用，故“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通，一是气血瘀滞，经络阻塞，二是胃肠被有形实邪所阻滞，二者相互影响，其主要病理特点为实热壅滞，气血瘀滞，胃肠阻塞。因属于急危重症，故选药攻下之力宜猛，用量宜足。张老曾用大黄40g，收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药，如邪热积聚较久，大便坚实，难以攻下，则必须借芒硝之软坚散结润下之功，硝黄合用，相互协同，荡涤胃肠实热，效果甚佳。

3.中风经临床实践

张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分，但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结，气血上逆，在治疗上应以泻其实热为主；阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍，治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现，甚至大便7～8日1行，此时神志不清为腑实不通，邪热内扰，导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊，化痰清热为主。

张老临证时一般喜用大黄，泻下攻积，清热泻火解毒，同时配以化痰之品，若大便得行，腑实得通，则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情，一般15g～25g为宜。腑实严重者，可加芒硝软坚散结，以增强泻下之功。阳闭者脑出血，其病机多因邪热迫血妄行，导致血溢脉外，正所谓“热伤血络”。大黄除清热作用之外，还具有止血化瘀的作用，因邪热而导致出血者，邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同，离经之血难以排出体外，瘀阻于局部，即为瘀血。此时单用止血之药，往往徒劳无功，而大黄既能泻下攻积，通腑泻热，又能化瘀止血，故大多收效满意。

4.顽固性水肿

张老治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水，往往用大黄、甘遂，配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类，效果满意。

大量腹水，胀满严重者，一般健脾利水之剂无效，然而峻剂攻下，容易损伤正气，同时腹水消退后，腹胀减轻，只可暂时宽松，停药后腹水又再度聚集，腹胀如故。此时如果不用峻剂攻下，则水无出路，病情必生他变。因此只要肝硬化病人尚未出现便血昏迷，肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状况可，尚在可攻之时，张老往往果断应用峻剂攻水，以消除其胀满，常用舟车丸加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水，上三药先以醋炙后再入药，以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热，泻下攻积，其用量根据病人体质以及蓄水程度而定。大黄一般用量为15g，最多曾用到50g，但要注意中病即止及适时减量。药后排出大量水样便，随后小便增多，此时张老再用茯苓导水汤之类健脾行气，使尿量逐渐增加，腹水消失。

5．吐血、衄血、血尿

阳明为多气多血之经，若阳明热盛上亢，则可引起血随气逆，发为吐血、衄血，一般止血药效果不理想。生大黄苦寒泻热降逆，能使邪热除，逆气降，而血归其经。《金匮要略》中泻心汤，大黄与黄连、黄芩合用，即以大黄为主药，直入阳明，降逆清热。张老曾以大黄与代赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血、衄血，不仅起效迅速，而且远期疗效巩固，基本无复发。其辨证要点为舌质红绛，舌苔干少津或色黄，脉滑实有力。

尿血的病因甚多，属邪热蕴藉，迫血妄行，血溢脉外者，张老必用大黄与桃仁泻热化瘀止血。大黄为泻热止血良药，凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染，症见舌质红或红紫，脉滑数而有力，小便短赤，无论肉眼血尿或者是镜下血尿，屡用屡验，但大黄用量宜小，以5ｇ～10g为宜，防止用量过多。大黄不仅止血，且有清热利水之功，八正散中加入大黄5g，治疗热淋往往事半功倍。

二、清热化瘀 通利软坚

张老善用大黄治疗前列腺疾病，认为慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞。治疗上强调扶正与祛瘀并重，补益肾气助膀胱气化以扶正，清热利湿活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上，主张清热泻火与消痰软坚并用，以大黄、桃仁为药对。生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛瘀，既泻阳明实热，又通利小便，化痰止血；桃仁活血化瘀，润肠通便，擅治血结、血燥、血秘。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意，活血化瘀，通利泻热，消瘀滞、破瘀血以利水道，治疗下焦蓄血。大黄又可治尿道痛，为治疗前列腺炎及增生的良药，但应注意用量，一般为7g～15g，多则易致泄泻；桃仁一般用量为15g～20g。方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速，而且远期近期效果均好。

三、蠲除浊毒 维护肾功

慢性肾功能衰竭，张老大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转枢不利，出现胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，周身以及口中有氨味，舌体肥大，舌苔垢腻，脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结，蠲除浊毒，同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾，化湿辟秽，二者相互调济，既不苦寒伤胃，又无辛燥伤阴之弊，用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降，其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药，用10g～15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节，以每日2～3次为宜，且泄下物应为基本成形的软便，而不应为稀水，防过分泻下，损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泻下立论，以不同的药物、不同的途径促使肌酐尿素氮，从大便乃至皮肤等其他途经排出体外，其中大黄的应用频率最高。张老认为，大黄为苦寒泻热药，临床用于慢性肾衰，表现为舌质红，舌苔黄，大便干燥闭结，辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。

四、泻热清心 豁痰醒神

张老观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致，以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗，屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤，双目怒视，头痛不寐，大便闭结不通，舌质红，舌苔黄或黄厚腻，脉弦滑有力，呼号怒骂，浑不知人，不避亲疏，力大异常，打人毁物，甚则登高而歌，弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状，治疗以泻热化痰为主，其中大黄用量宜10g～15g，可用到30g，同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等，病情特严重者可加大甘遂用量。

张老认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用，一度泻下较重，但不泻则痰热不能尽除，继续服药泻下次数反而减少，为邪气渐退之兆，同时神志逐渐清醒，说明治疗得当，用药不必拘泥于定式。另外，芒硝、甘遂毕竟属于峻药，作用猛烈，临证时重证则合用，并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。

提示：文中处方，请在专业中医指导下辩证使用。