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徐州市贾汪区网络文化协会会长单位
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普通门诊 （含异地就医、转诊转院备案）
1. A级、B级定点药店起付线和报销比例等同一级定点医疗机构；
2. C级定点药店仅享受个人账户、家庭共济和起付线；
3. 异地未备案门诊待遇报销比例降低20%。
职工门诊案例刘某，退休职工。
2025年在一级医院门诊共花费3000元，其中甲类2000元，乙类10%药品950元，丙类50元。那职工医保可以报销多少？
一级医院门诊报销：3000元（总费用）-50元（自费费用）- 95元（先行自付950x10%）-350元（退休门诊起付线）=2505元，2505元x85%=2129.25元，即本次职工医保报销2129.25元。
普通住院 （含异地就医备案）
1.多次住院起付线依次递减 100元，设置下限（在职三级300元、二级200元、一级100元，退休按照50%执行）；
2 . 异地未备案住院起付标准 每次为在职1500元，退休750元；
3.异地未备案住院、门特待遇报销比例降低20%，且不享受大病保险待遇。
转诊转院住院
提示：同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊、普通住院、转诊转院住院、异地未备案）的最高支付限额为40万元。
大病保险（含门特和住院）
备注：低保、特困、重残、退休人员，报销比例提高5%。
职工住院案例张某，在职职工。
2025年2月在三级医院第一次住院共15天，花费200000元，其中甲类197800元，乙类25%药品2000元，丙类200元，那职工医保可以报销多少呢？
三级医院住院报销：200000元（总费用）-500元（先行自付2000x25%）-200元（个人自费）-1000元（在职三级医院起付线）=198300元，198300元x86%=170538元；
职工大病保险报销：200000元（总费用）-200元（自费费用）-170538元（统筹报销）-18000元（大病保险起付线）=11262元，11262元x70%=7883.4元。
本次职工医保总报销：170538元+7883.4元=178421.4元。
醉美贾汪法律顾问：
江苏红杉树律师事务所
刘建业律师 17712010995
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