临床视角下老年T2DM治疗策略的优化与实践

*仅供医学专业人士阅读参考

在老龄化浪潮下，老年T2DM患者数量激增。临床治疗不仅要关注血糖控制，更需重视综合管理。

我国已进入老龄化社会。截至2021年底，≥60岁的老年人口为2.67亿，占全国总人口的18.9%[1]。在我国老年人（≥60岁）中，约30%合并糖尿病，其中2型糖尿病（T2DM）占95%以上[2]。老年T2DM患者血糖控制不达标极易发生心、肾、眼和神经等器官组织的并发症。其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）导致的死亡是T2DM患者死亡的主要原因[3]。

随着糖尿病治疗理念的发展，为患者提供兼顾降糖和心血管获益的综合治疗方案，已成为老年T2DM管理的重要方向。本文旨在探讨新型降糖药物在老年T2DM患者中的应用，以期为临床提供参考。

特殊问题，特殊处理
老年T2DM临床管理面临诸多挑战

老年T2DM患者通常病程较长，并发症和合并症多，临床医师应结合每一位患者的特点实施个体化治疗。在血糖控制方面，虽然强化降糖可以使血糖达到控制目标，但通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，并将在一定程度上增加低血糖风险。低血糖发生的机制可能是设定了过于严格的降糖目标或者是药物相互作用影响降糖药的药代动力学[4]。因此，应权衡老年T2DM患者治疗方案的获益风险比，对糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标。对健康状态差的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标[5]。

T2DM患者心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2倍以上[6]。年龄本身即是ASCVD的危险因素，此外，吸烟、肥胖和超重、高血压、血脂异常等均为老年糖尿病患者发生ASCVD的重要危险因素，并且绝大多数老年T2DM糖尿病患者表现为多种心血管危险因素和（或）心血管疾病并存。

临床上，对于合并心血管疾病或高危因素的老年T2DM糖尿病患者应采用综合管理措施，以降低血糖水平和心血管死亡风险为主要治疗目标，并且需要严格控制心血管危险因素如高血压、血脂异常、肥胖和蛋白尿等。在药物使用方面，国内外指南均推荐对心血管具有保护作用的降糖药物，包括具有循证医学证据的胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）或钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）[5]。其中，GLP-1RA可针对T2DM的多重病理生理机制，不仅可以有效降低糖化血红蛋白（HbA1c），还可改善多种心血管危险因素，具有降压、改善血脂、减少新发大量白蛋白尿等作用[7-9]。

解锁“糖心”双获益
新型降糖药为老年患者提供有力选择

胰高糖素样肽-1（GLP-1）是一种由人体肠道L细胞分泌的多肽类激素，其受体广泛分布于胰岛细胞、脑、胃肠道、肺、肾脏、心血管系统、肝脏等[10-12]。GLP-1RA属于肠促胰素类药物，通过与GLP-1受体结合，以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。GLP-1RA在老年人群中应用的有效性和安全性与成人相似[13-15]，其单独应用时低血糖发生风险较低。

如患者合并心血管疾病或心血管高危风险因素，无论HbA1c是否达标，国内外指南均建议长期应用GLP-1RA治疗以改善临床结局[5]。心血管结局研究（CVOT）显示，GLP-1RA利拉鲁肽1.8mg/天平均使用3.8年、度拉糖肽1.5mg/周平均使用5.4年、司美格鲁肽1.0mg/周平均使用2.1年，可带来明确的心血管获益[16]。

司美格鲁肽是一种新型GLP‑1RA，也是中国首个具有心血管适应证的GLP‑1RA周制剂，其与天然人GLP‑1分子同源性高达94%[17]。既往多项临床研究表明，与其他GLP‑1RA周制剂相比，司美格鲁肽在血糖控制、降压、调脂以及降低主要不良心血管事件（MACE）发生风险方面疗效更佳[17]。

在动物实验中，司美格鲁肽减少高脂饮食诱导的动脉粥样硬化斑块形成，减少动脉粥样硬化斑块脂质核心及增加纤维帽厚度，从而稳定斑块，下调介导动脉粥样硬化形成的基因，减轻系统性炎症反应[18]。司美格鲁肽还可通过受体依赖途径和非受体依赖途径发挥直接心血管保护作用。GLP‑1RA和心脏GLP‑1受体结合可以改善心肌缺血并保护心肌祖细胞，减轻氧化应激，作用于内皮细胞线粒体诱导一氧化氮的合成从而增加冠状动脉血流并保护内皮功能[19]。综上，司美格鲁肽可全程抑制ASCVD发病的核心机制——动脉粥样硬化形成和发展，其心血管获益独立于患者的年龄、性别、基线心血管病史等因素[20]。

着眼降糖安全性
为老年患者保驾护航

大多数GLP-1RA在老年T2DM人群中进行的相关研究表明，年龄对GLP-1RA的药代动力学和药效学特性没有临床相关影响，在老年患者和年轻患者间没有观察到安全性或有效性的差异。但是，70岁以上的T2DM患者接受GLP-1RA治疗时，可能会出现更多的胃肠道反应，应用时应密切观察[21]。

T2DM患者应用GLP-1RA后，恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应较常见，但一般随着治疗时间的延长，上述不良反应逐渐减轻。因此，建议GLP-1RA从小剂量起始，逐渐加量，不耐受者应停药并及时转换为其他治疗方案。

结语

在老年T2DM临床实践中，应根据患者的具体情况，如年龄、病程、并发症和合并症等，选择合适的降糖药物。同时，应定期监测患者的血糖、血压、血脂等指标，及时调整治疗方案，以确保患者的治疗效果和安全性。随着越来越多的新型降糖药物的出现，老年T2DM管理将迎来更光明的前景。

专家简介

黎瑶

• 成都医学院第一附属医院 内分泌代谢科主任
  

• 主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师
  

• 现任：

  四川省预防医学会内分泌代谢性疾病防控分会副主任委员
  四川省国际医疗交流促进会内分泌代谢性疾病分会副主任委员
  中国女医生协会健康管理分会常委
  四川省内分泌暨糖尿病专委会委员
  四川省医师协会内分泌代谢医师分会常委
  四川中西医结合协会内分泌专委会委员
  成都市骨质疏松专委会委员
  

• 承担及参与国家级及省厅级课题多项，在SCI发表论文10余篇、中文核心期刊发表论文多篇，主编专著2本
  

参考文献：

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